尿路感染抗生素的合理应用

尿路感染抗生素的合理应用,本次会议主题, 尿路感染的概况 尿感临床特点和诊断 尿感抗生素的合理应用,尿路感染的概况尿路感染是各种病原微生物在泌尿系统中生长、繁殖引起的尿路感染性疾病。发病率女性明显高于男性，比例约8:1，多见于育龄期妇女、老年人；男性极少发生尿路感染，但50岁以上男性常因前列腺肥大，尿感发生率相应增高。G-杆菌为尿路感染常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见（占80%90%），其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5%10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。不同临床类型的尿感细菌谱不同。院内尿感G-杆菌约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+球菌约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；真菌性尿感呈增多趋势。复杂性尿感的病原菌谱有年代的差异，临床常见病原菌耐药性较高,并呈逐年上升趋势。,单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38,复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,吴晶晶等回顾性调查20062009年本院微生物室的所有清洁中段尿培养的真性菌尿药敏试验结果, 结论为尿路感染病原体仍以大肠埃希菌最常见,耐药现象较为严重。革兰阴性菌检出率为60.6%, 其中大肠埃希菌为最主要的革兰阴性菌,占总菌株的44.8%; 革兰阳性菌的检出率为32.0%。革兰阴性菌对左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋肟耐药严重。产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)菌占总致病菌的16.5%,对头孢菌素类及氟喹诺酮类高度耐药,对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐药率低。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3%,其对大环内酯类、头孢菌素类及氟喹诺酮类呈现高度耐药。 吴晶晶，刘佳.南京医科大学学报, 2010.9,刘小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治疗的338例尿培养阳性的泌尿系感染患儿的情况,结论大肠杆菌仍是住院小儿泌尿系感染的主要致病菌,条件致病菌感染增多,细菌耐药现象普遍。, 革兰阴性杆菌占68.0%,其中仍以大肠埃希菌为主,占40.2%; 革兰阳性球菌占26.5%,其中肠球菌占17.8%; 真菌占5.5%。革兰阴性杆菌对氨苄西林及其他多数头孢类抗生素普遍耐药率高; 对氨基糖苷类、喹诺酮类、呋喃妥因及小部分第二、第三代头孢类抗生素耐药率相对较低,为11.5%51.0%;对亚胺培南耐药性最低,为0.8%。肠球菌对万古霉素100%敏感,对呋喃妥因耐药率低。 刘小梅,樊剑锋. 北京医学, 2008.6,尿路感染的临床特点与诊断,典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒症状、腰部不适及肾区叩击痛等，结合尿液改变和尿细菌学检查可明确诊断。尿路感染的确诊有赖于尿液细菌学证据，凡有真性细菌尿者均可确诊尿路感染。感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性易感因素和基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿,尿路感染抗生素的合理应用,合理应用抗生素的要点：及时提出临床诊断，细菌性感染方有指征应用抗菌素。尽早开始经验治疗，以流行病学调查资料为依据，在未有细菌培养和药敏实验结果前，宜先用对G-杆菌有效的抗生素。尽早明确病原学诊断，要重视收集微生物检测标本及时送检，并根据病原菌及细菌药敏试验结果及时调整抗生素。根据培养结果，及时选用抗菌活性强、敏感度高的抗生素；严重感染、2种或2种以上病原菌的混合感染、耐药菌株应用广谱抗菌素或联合用药。对不同类型的尿感给予不同的抗生素疗程。选用副作用小的药物，慎用肾毒性药物。,肾功能减退患者抗生素的应用,首先尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性药物如确有指征使用时，需行血药浓度监测和调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量给药，疗程中严密监测肾功能。 KDOQI的慢性肾脏病临床实践指南推荐GFR公式：Cockcroft-Gault公式: Ccr=（140-年龄）体重（72Scr） 女性0.85 MDRD公式：eGFR=175 Scr 年龄 女性0.79,-1.234,-0.179,尿路感染抗生素的合理应用,抗生素治疗无效的原因：是否诊断有误：是否病毒等感染。是否为非感染性发热：药物热、免疫性疾病、肿瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、坏死吸收热、异物或手术残留物、功能性发热。抗生素选择不当。病原菌产生耐药，病原菌有抗药性或突变。抗生素不能到达感染部位，或感染部位浓度太低。联合用药不当：如青霉素+四环素，青霉素+红霉素等。病人身体不佳：营养不良，水电解质酸碱紊乱，应用免疫抑制剂。可能是混合性细菌感染。给药途径不当。,急性膀胱炎,单剂疗法SMZ0.4g6顿服或氧氟沙星0.2g3顿服,疗程结束一周后复查尿细菌定量培养,三日疗法SMZ0.8g，Bid3d或氧氟沙星0.2g,Bid3d,初诊,尿路感染抗生素的合理应用,关于急性膀胱炎治疗：三日疗法较单剂疗法复发减少，治愈率增加。如疗程结束复查尿培养仍有真性细菌尿，继续给予抗生素治疗两周。孕妇、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用单剂或三日疗法，应采用较长疗程治疗。,急性肾盂肾炎,抗生素治疗前首先留送尿培养和药敏,根据药敏及时更改敏感抗生素疗程两周,经验治疗（G-杆菌敏感药口服或静脉）氧氟沙星0.2g,Bid3d或阿莫西林0.5g，Bid3d或二、三代头孢菌素,初诊,疗程结束后二、六周复查尿细菌培养,尿路感染抗生素的合理应用,关于急性肾盂肾炎治疗：留取尿细菌培养标本后应立即开始治疗。病情较轻者可门诊口服治疗。严重感染全身中毒症状明显者需住院，并静脉给药治疗。经验治疗72小时疗效显著者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。有效抗生素治疗后仍有持续发热，需注意肾盂积脓、肾周脓肿等并发症。慢性肾盂肾炎治疗关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。,再发性尿路感染,分为复发和重新感染，再发者考虑用长期抑菌疗法作预防性治疗,无症状细菌尿,妇女无症状细菌尿不予治疗,妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗,学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗,老年人无症状细菌尿不予治疗,肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物7天,妊娠期尿路感染,可以用: 阿莫西林 呋喃妥因或头孢菌素类,不宜用:四环素类氯霉素喹诺酮类,慎用:复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类,男性尿路感染,50岁以前男性