紫阳县人民医院普通、肝胆外科疾病诊疗常规

疾病诊疗常规普通、肝胆外科分册紫阳县人民医院第一章外科感染第一节浅部化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一、临床表现红、肿、热、痛范围2CM锥形隆起黄白色脓栓。若位于面部“危险三角区”局部及全身症状较严重。反复发作的疖为疖瘤常在糖尿病的基础上发生。二、辅助检查血常规血糖或尿糖。外院检查细菌培养药敏试验。三、鉴别诊断一痤疮轻度感染病变小且顶端有点状凝脂。皮肤腺囊肿粉瘤有圆形无痛性肿物表皮如常。二痈病变范围大为多个相邻毛囊的感染。【治疗】免挤压局部理疗或鱼石脂软膏金黄散敷贴。成脓后可用石炭酸点涂或用针头剔除消毒包扎必要时应用抗生素。痈指相邻多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。主要为金黄色葡萄球菌感染。【诊断】一、临床表现多发于颈项部或背部局部皮肤小片红肿、痛、多个脓点范围增大中心紫褐色破溃流脓重至脓毒症常合并有糖尿病。二、辅助检查血、尿常规。外院检查细菌培养药敏试验。【治疗】一、全身中西药抗菌。二、局部初期鱼石脂软膏或金黄散敷贴中晚期切开引流静脉麻醉下作“”或“”切口定期换药有皮肤缺损可于植皮。皮下急性蜂窝织炎皮下诉讼结缔组织的急性感染。多为乙型溶血性链球菌其次金黄色葡萄球菌、大肠杆菌。【诊断】一、临床表现全身不适恶寒发热、局部红肿热痛、指压褪色。边缘不清。淋巴结肿痛。二、辅助检查血常规、脓液涂片、细菌培养、药敏试验。三、鉴别诊断一产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽区别。二新生儿皮下坏疽有皮肤质地变硬时应于硬皮病区别后者皮肤不发红体温不增高。三小儿颌下咽峡炎区别后者颌下肿胀稍轻而口咽内肿胀发红明显。【治疗】一、全身注射抗生素、首选青霉素或头孢一代。二、局部早期敷贴中晚期切口引流。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。皮肤、粘膜损伤可继发乙型溶血性链球菌感染。【诊断】临床表现一全身症状恶寒发热头痛全身不适。二局部症状皮肤红、肿、痛、热、范围扩大近侧淋巴结肿大。常发生于面部或下肢。【治疗】一、全身抗生素、青霉素或中药黄连解毒汤。二、局部金黄散涂敷或用硫酸镁湿敷治疗原发病。第二节手部急性化脓性感染甲沟炎【诊断】临床表现甲沟皮下红肿、疼痛脓红肿区波动感。【治疗】初期未成脓理疗、鱼石脂软膏敷贴口服抗生素复方新诺明。已成脓期口服抗生素切开引流。指头炎指末节的皮下化脓性感染甲沟炎加重指尖或指末节皮肤受伤后。【诊断】临床表现初期指头轻度肿胀、发红、刺痛中期肿胀加重、跳痛全身症状后期疼痛减轻皮色红转白、局部组织坏死。【治疗】初期抗菌药敷贴指头中后期抗菌药切开引流。第三节全身性外科感染脓毒症是有全身性炎症反应表现如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。致病菌数量多、毒力强和或机体抗感染能力低下。【诊断】一、临床表现1、骤起寒战继之高热可达4041或低温起病急病情重发展迅速。2、头痛、头晕、恶心、呕吐、肿胀、面色苍白或潮红出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄或昏迷。3、心率加快脉搏细速呼吸急促或困难。4、肝脾可肿大严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。二、辅助检查血常规。外院检查细菌培养药敏试验。【治疗】原则综合性治疗处理原发感染灶足量有效的抗生素和全身支持治疗。1、原发感染灶的处理明确病灶及时、彻底处理、清除坏死组织和异物消灭死腔脓肿引流。2、抗菌药物应用早期足量联合用药。3、支持治疗补足血容量、输血纠正低蛋白血症。4、对症治疗控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡。第四节破伤风破伤风由破伤风梭状膜杆菌侵入伤口生长繁殖产生外毒素引起的急性特异性感染。【诊断】一、临床表现潜伏期一般为612日。前驱症状全身乏力、头晕、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进。典型症状肌紧强性收缩、阵发性强烈痉挛。受累肌群咀嚼肌表情肌颈、背、腹、四肢肌膈肌。相应征象张口困难、口角下缩、颈项强直、“角弓反张”、面唇青紫、通气困难、呼吸暂停。病程34周。二、鉴别诊断一化脓性脑膜炎无阵发性痉挛剧烈头痛、高热、喷射状呕吐脑脊液压力增高WBC。二狂犬病疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主喝水不能下咽大量流涎听见水声或看见水咽肌立即痉挛。三、预防破伤风是可以预防的病患。早期彻底清创改善局部循环人工免疫。自动免疫法破伤风毒素3次每次05ML。被动免疫法破伤风抗毒素TAT15003000。【治疗】综合治疗清除毒素来源清除伤口坏死组织充分引流中和流离毒素破伤风抗毒素TAT静脉点滴及蛛网膜下腔注射用药前作皮内过敏试验控制和解除痉挛镇静、解痉挛药物用药10水合氯醛灌肠2030ML苯巴比妥肌注0102G地西泮肌注1020MG保持呼吸道通畅排痰必要时气管切开防止并发症预防肺部感染喉头痉挛和咬伤、骨折等注意水、电解质平衡必要时中心静脉肠外营养抗生素的应用青霉素80万100万UIM46小时一次甲硝唑25G/DPO710天第二章甲状腺疾病第一节单纯性甲状腺肿【病因】1、碘的缺乏2、甲状腺素需要量增高青春发育期、妊娠期、绝经期3、甲状腺素合成和分泌障碍【诊断】一、临床表现1、一般无全身症状2、甲状腺可有不同程度的肿大在腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节增长速度慢并发囊内出血时短期增大较快伴有疼痛3、较大肿块可压迫临近器官产生症状如压迫气管可影响呼吸压迫喉返神经引起声音嘶哑压迫食管产生吞咽困难等胸骨后甲状腺可引起纵隔内压迫症状。二、辅助检查1、甲功全套外院检查2、甲状腺CT扫描外院检查3、B超有压迫症状者拍颈部正侧位片术前轻耳鼻喉科会诊检查声带。三、诊断依据1、是否甲肿流行地区2、甲状腺不同程度肿大可扪及单个或多个结节随吞咽上下移动3、甲功正常4、B超检查发现甲状腺结节【治疗】一、手术治疗行甲状腺结节或腺叶切除术术后病理确诊。二、术前准备1、除术前常规准备外对有压迫症状者拍吞钡颈部正侧位片了解气管、食道受累及有无胸骨后甲状腺肿。2、术前请耳鼻喉科会诊检查声带。三、术后处理1、注意观察呼吸、声音、伤口渗血等情况。2、伤口压砂袋24小时。3、引流条或引流管根据引流量多少在2472小时拔除。4、必要时床头备气管切开包。5、抗炎止血对症治疗。第二节甲状腺腺瘤【诊断】1、多见于40岁以下妇女2、甲状腺单发结节表面光滑无压痛随吞咽上下移动生长缓慢3、大部分病人无任何症状4、B超、甲状腺结节为单发性有包膜【治疗】手术治疗行腺瘤切除或腺叶大部切除术后病理确诊术前准备术后处理同结节性甲状腺肿。第三节甲状腺功能亢进【病因】病因不明可能与以下因素相关1、原发性甲亢是一种自身免疫性疾病2、继发性甲亢和高功能腺瘤结节本身自主性分泌紊乱。【诊断】一、临床表现1、症状情绪急躁容易激动失眠、怕热、心慌食欲亢进消瘦等2、体征甲状腺不同程度肿大可闻及血管杂音突眼双手震颤心率快100次/分以上脉压增大3、分类及特点原发性最常见于2040岁在甲状腺肿大的同时出现功能亢进的症状甲状腺为弥漫性肿大常伴突眼继发性少见多在40岁以上常继发于结节性甲状腺肿患者有甲状腺结节后出现功能亢进症状无突眼易发生心肌损害高功能腺瘤少见甲状腺单发结节呈自主性功能分泌周围腺体萎缩无突眼。二、辅助检查1、基础代谢率在完全安静、空腹时进行计算方式为基础代谢率脉率脉压111标准正常值10。2030为轻度甲亢3060为中度甲亢60以上为重度甲亢。2、甲状腺摄I131率的测定如2小时内I131摄取量超过人体总量25或24小时内超过人体总量50且高峰提前均可诊断甲亢。外院检查3、血清T3、T4含量升高。外院检查【治疗】外科治疗一、手术指征1、继发性甲亢或高功能腺瘤2、中度以上原发性甲亢3、腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发或不能耐受药物治疗者。二、术前准备1、精神心理准备消除病人紧张情绪改善睡眠2、术前检查颈部摄片了解气管受压情况做心电图详细检查心脏情况喉镜检查声带测基础代谢率3、药物准备碘剂外院配备方法经内科药物治疗甲亢症状得到基本控制后开始服用碘剂服用方法为卢戈式碘3滴3次/日逐日逐次增加1滴至16滴3次/日连续3日约23周。标准达到情绪稳定睡眠、体重增加心率90次/分以下基代20方可手术。注意事项一旦服用碘剂应计算好手术时间应避免感冒等影响手术的因素女病人应避开月经期注意观察甲状腺的质地及大小变化受体阻滞剂如心得安或倍他乐克常用量为心得安20G60G34次/日服用1周后可施行手术。三、手术甲状腺大部分切除术需切除腺体8090每侧残留腺体为成人拇指末节大小。四、术后处理1、伤口常规压砂袋床头备气管切开包2、注意观察T、P、R伤口渗血声音、神志等变化了解有无手足抽搐咳嗽、呕吐、腹泻等症状出现及时给予相应处理3、继续服用碘剂逐渐减量或心得安47天。第三章乳腺疾病第一节急性乳腺炎【病因】1、乳汁瘀积2、细菌入侵。【诊断】1、症状一般为哺乳期妇女感到乳房胀痛有乳头乳晕皮肤皲裂者可有乳头疼痛有时可挤出变色的乳汁或脓液全身表现为发烧2、体征患乳皮肤红肿发热可扪及有压痛之肿块形成脓肿时有波动感3、化验血常规白细胞计数升高中性粒细胞升高4、B超或穿刺有助于了解有无脓肿形成。【治疗】1、早期抗感染治疗保持乳汁排出通畅局部热敷理疗封闭。2、脓肿形成切开引流放射状切口乳晕旁弧形切口、乳房下胸壁间弧形切口。第二节乳腺囊性增生病与卵巢功能失调有关雌激素水平过高或相对增多。【诊断】临床表现1、乳房胀痛大多具有周期性常在月经前期2、乳房肿块常为多发性可为一侧或双侧呈囊状片状质韧而不硬界限不清有触痛。3、乳头溢乳部分病人出现大多为黄色清亮液体4、多发生于2540岁妇女5、有恶变可能必要时拍双乳钼靶片外院穿刺或活检。【治疗】1、保持心情舒畅2、定期复查3、中药治疗4、内分泌治疗5、必要时活检、排除恶变。第三节乳腺纤维瘤与雌激素作用活跃有关。【诊断】1、好发1825岁女性2、乳房单发或多发肿块表面光滑界限清楚活动度大质硬无压痛。3、无自觉症状。【治疗】手术切除腺瘤常规病理检查。第四节乳腺癌病因不明可能与体内雌激素水平有关此外与遗传、环境、饮食习惯等因素有一定关系。【诊断】一、临床表现一症状1、患乳出现单发无痛肿块逐渐增大2、部分可伴有乳头溢液或乳头糜烂3、肿瘤转移出现相应症状。二体征1、乳腺肿块质硬、表面不光滑、与周围组织界限不清随肿瘤增大可出现局部隆起、酒窝征、乳头内陷、移位桔皮样变等晚期侵及胸肌肿块固定不易推动可出现卫星灶皮肤破溃形成溃疡。2、同侧腋窝淋巴结肿大质硬无痛可被推动逐渐可融合成团甚至与皮肤深部组织粘着部分可转移至锁骨上下。3、远处转移灶相应体征。三诊断要点1、多见于40岁以上妇女2、有典型临床表现3、钼靶X片有助于乳腺癌的诊断外院检查4、乳头溢液涂片肿块穿刺涂片找见癌细胞可确诊5、肿块切除活检病理证实。二、乳腺癌的分期目前采用国际抗癌协会建议的T原发性肿瘤、N区域淋巴结、M远处转移分期法根据TNM又可分为0、期。三、鉴别诊断要点1、纤维腺瘤多见于青年女性肿块界限清活动度好生长缓慢2、乳腺增生多见于中年妇女乳房胀痛肿块大小可呈周期性变化3、浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症60表现为急性炎症40为慢性炎症主要为乳晕旁肿块界限不清皮肤粘连乳头凹陷极易与乳腺癌混淆4、乳腺结核好发于中青年女性病程长发展慢肿块质硬或呈囊性界限不清活动差有时有胀痛无明显周期性无论乳腺肿块术前诊断如何术中、术后均应常规病理检查。【治疗】手术治疗是乳腺癌主要治疗办法之一可辅以围手术期外院化疗、放疗、内分泌治疗、免疫、生物治疗。1、手术适应症对病灶局限于局部及局域淋巴结者手术治疗是首选即临床分期为0、及部分期病人。2、手术方式选择手术方式选择应根据病理分型疾病分期及辅助治疗条件而定对、期乳腺癌可采用乳癌改良根治术及保留乳房的乳腺癌切除术如肿块位置比较深或侵及胸肌可行根治术。对原位癌微小癌及年老体弱可选用单纯乳房切除术某些晚期恶性溃疡患者姑息性单纯乳房切除以解除患者痛苦。3、术前准备及术后处理术前必须病理证实为恶性方能行根治性手术可选用乳头溢液涂片肿块穿刺肿块切除术后病理检查。术后绷带加压包扎伤口压砂袋注意观察引流量根据引流情况一般在术后24天拔除引流管换药时观察皮瓣血运有无积液注意上肢功能适度锻炼切口1014天拆线术后常规抗炎对症治疗。第四章腹外疝一、病因1、腹壁强度降低或后天性原因。2、腹内压力增高。二、临床类型1、易复性疝指疝内容物容易还纳入腹腔。2、难复性疝指疝内容物不能还纳或不能完全还纳入腹腔但并不引起严重症状者。3、滑动性疝疝内容物如盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分属难复性疝。4、嵌顿性疝疝内容物强性通过疝囊颈进入疝囊疝囊颈弹性收缩将容物卡住使其不能还纳。5、绞窄性疝疝持续性嵌顿内容物发生血液循环障碍甚至完全阻断。6、肠管壁疝RICHTER疝属嵌顿性疝内容物仅为部分肠壁一般不发生完全性肠梗阻如嵌顿的是小肠憩室常是MECKEL憩室则称LITTRE疝。第一节腹股沟疝【诊断】一、临床表现1、症状腹股沟区可复性肿块经腹股沟管突出、可进入阴囊者为腹股沟斜疝经直疝三角突出者为腹股沟直疝经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。2、体征斜疝外形为椭圆或梨形上部呈带蒂柄状还纳疝块后压住深环疝块不再突出直疝呈半球形、基底较宽还纳疝块后压住深环疝块仍可突出股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起平卧还纳疝内容物后疝块通常并不完全消失。二、辅助检查鉴别诊断困难时可采用疝囊造影外院检查阳性率约为95。三、鉴别诊断要点嵌顿疝可伴发急性肠梗阻因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】1、6个月的小儿疝可能自愈需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗不主张用疝带治疗但无手术条件是可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时手术应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在34小时以内婴幼儿或年老体弱或伴有其他较严重疾病估计肠袢尚未较窄坏死者可先试行手法复位病人取头低脚高位注射哌替啶托起阴囊左手轻轻按摩浅环和深环右手持续缓慢的将疝块推向腹腔复位。2、术前准备及术后处理术前准备同一般腹部外科手术绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。术后平卧12小时托起阴囊必要时用约1斤重砂袋压伤口。传统的疝修补术后应卧床1周术后7天拆线三个月内避免重体力劳动。3、治疗方案疝囊高位结扎术适用于小儿疝腹壁无明显缺损的青年人疝。传统的疝修补术包括BASSINI法疝囊高位结扎后在精索后方吧腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上置精索后方把腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。HALSTED法与BASSINI法相似但把腹外斜肌腱膜也缝合在精索后方可用于老年人疝。MCVAY法在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上适用于股疝。SHOULDICE法成人推荐将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环然后将切开后的外下叶缝与内上叶的深面将内上叶的边缘缝与髂耻束上再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。无张力疝修补术常用的是MARLEX网疝囊内充填入花瓣形充填物将纤维网片固定在腹股沟后壁腹横筋膜。适用于成年人腹股沟疝复发疝巨大疝老年疝。第五章急腹症第一节急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞1、淋巴滤泡的明显增生多见于年轻人2、粪石的阻塞多见于成年人3、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见4、阑尾粘连扭曲。二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影像【诊断】一、症状1、腹痛典型的腹痛多始发于上腹、脐周部经数小时后转移至右下腹转移性右下腹痛2、胃肠道症状厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现3、全身症状乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战高热和轻度黄疸。二、体征1、右下腹压痛压痛点通常位于麦氏点MCBURNEY或LANZ点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、右下腹肿块应考虑阑尾周围脓肿。4、阑尾炎时可用诱发疼痛的试验结肠充气试验ROVSING征腰大肌试验PSOAS征闭孔内肌试验OBTURATOR征。5、直肠指诊直肠右前上方有触痛提示盆位阑尾。三、辅助检查1、实验检查多数病人WBC升高到1020109/L可发生核左移尿化验一般无阳性发现。2、腹腔诊断性穿刺。3、影像学检查腹平片可见肠管扩张和气液平面B超有时可发现肿大的阑尾或脓