40例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床疗效观察

40例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床疗效观察622第43卷第6期2009年L2月哈尔滨医科大学JOURNALOFHARBINMEDICALUNIVERSITYV0L43NO6DEC20094O例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床疗效观察麻立,倪少滨,陈起引,赵忠山,焦志兴,付宜鸣哈尔滨医科大学第一临床医学院泌尿外科,黑龙江哈尔滨150001摘要目的总结后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的经验方法对本院2005年3月至2008年3月开展的40例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术进行总结分析,其中皮质腺瘤30例,肾上腺囊肿5例,嗜铬细胞瘤3例,肾上腺增生1例,神经节细胞瘤1例结果除2例改开放手术外,其余手术均获成功,手术时间4518OMIN,平均105MIN失血量30350ML术后住院时间47天,平均5天所有患者术中,术后均未输血,无并发症结论后腹腔镜行肾上腺手术,安全,微创,具有住院时间短,恢复快等优点关键词后腹腔镜肾上腺疾病肾上腺切除中图分类号R6993文献标识码A文章编号100019052009060622021992年SIMTH第一次使用腹腔镜行肾上腺肿瘤手术以来,经过近20余年的发展,使其在泌尿外科得到了广泛的应用现将本院2005年3月至2008年3月开展的40例后腹腔镜肾上腺肿瘤手术结果报告如下1资料与方法11临床资料本组40例,男14例,女26例年龄1668岁,平均42岁临床经B超,CT诊断,肿瘤大小为1580CNL,平均40CM,肿瘤均为单侧22例肾上腺原发性醛同酮增多症原醛症,男女715实验室检查低向钾,碱巾毒,醛固酮高8例肾上腺皮质腺瘤皮质醇症,男女44缸皮质醇均升高3例嗜铬细胞瘤,男女21实验室检查血肾,卜腺素,去甲肾上腺素,尿VMA升高肾上腺囊H中5例,尤临床症状,体检发现肾上腺增生L例肾上腺神经节细胞神经瘤L例所有手术均经后腹腔途径行肿瘤切除术,肾上腺增生行肾上腺部分切除术12治疗方法121术前准备肾上腺原发性醛固酮增多症,口暇螺内酯23周,血压,血钾正常皮质醇腺瘤,术前,术中给予醋酸强的松龙100MG嗜铬细胞瘤给予酚明口服23周,或加用硝苯地平或心得安,术前扩容,输血,血压控制在正常范围,心率90收稿日期20081022作者简介麻立1972一男,内蒙古人,主治医师,硕士通讯作者次/分,血细胞比容45122手术方法全麻插管后患者取健侧卧位,垫高肾桥于腋后线第12肋下缘1CM处切开皮肤2CLTT,用血管钳分离皮下组织及肌层,至腹膜后间隙内,用手指将腹膜稍推向内侧,在腹膜后间隙内置人气囊橡胶手套手掌部内置人14F导尿管,充气500ML,留置5RAIN后放气并拔除气囊,手指深入引导,于腋中线髂嵴上231“11处穿入10MMTROCAR,腋前线肋缘下1CITI处穿入5MMTROCAR,腋后线处置人10MLTIWROEAR,缝合防止气体溢出髂嵴上处置入腹腔镜,另两处置入操作器械充入二氧化碳至压力达20KPA,以腰大肌为标志,辨认肾周筋膜及后腹膜分界处,先靠近腰大肌处,清除部分腹膜外脂肪,此时肾周筋膜及后腹膜分界处相对明显,在肾脏的中上极打开肾周筋膜,显露肾上极,于脂肪囊内寻找肾上腺肿瘤,应用超声刀或LIGSURE充分游离肿瘤周围,如肿瘤较大与腔静脉关系密切,应先游离腔静脉侧,最后处理中央静脉,完整切除肿瘤,标本至入标本袋中自腋后线切口取出,创腔底放置引流管,术后2448H拔除2结果40例均经腹膜后途径,2例改开放手术,余38例获得成功手术时间45180RAIN,平均105RAIN,失血量30350ML,平均65ALL皮质醇症术后给予醋酸强的松龙肌注,35天后渐停药,嗜铬细胞瘤术后根据血压,心率和中心静脉调整补液量和是否应用去甲肾上腺素除开放手术外,余患者术后第2天即可进食及下床活动,术后住院时间47天,平均5天所有患者术中,术后均未输血,无并第6期麻立,等40例后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床疗效观察623发症术前高血压患者术后血压均有不同程度的下降,2例嗜铬细胞瘤和L2例肾上腺原发性醛同酮增多症患者血压降至正常3讨论1993年GAUR等首次经腹膜后肾上腺切除术,经过近16年的发展腹腔镜手术具有损伤小,出血少,术后疼痛轻,恢复快和并发症少等优点凸显其优势SMITH将腹腔镜肾上腺切除术认为是肾上腺手术的金标准CASTILHOL3总结了10年腹腔镜手术,认为该术式是有效的,如病例选择合适,手术效果令人满意TODOROY等_4将后腹腔镜肾上腺切除术与开放手术比较,手术时间分别是135RAIN,120MIN,并发症1777,2222,住院时间5天,10天虽然手术时间前者长于后者,但并发症和住院时间,后腹腔镜手术明显优于开放手术腹腔镜行肾上腺手术有经腹腔和经腹膜后两个途径,各有优缺点,腹腔途径空问大,解剖清晰,但对肠道干扰,而腹膜后途径空间小,解剖结构难于辨认,但肠道影响小TOBIASMACHADO等就两途径进行比较,后腹腔镜手术时间135RAIN,失血量235ML,进食时间术后12H,无需使用止痛药,手术并发症少,住院时间2天,恢复到正常活动的时间3周,与经腹腔的手术比较,认为经腹膜后途径创伤更小,应是一个很好的选择腹膜后腹腔镜手术有明显的优越性,而且亦优于经腹径路腹腔镜手术,本组体会是选择哪一种途径,主要南术者的习惯决定后腹腔肾上腺肿瘤切除术,关键在于对后腹腔解剖结构的辨认,陆曙炎等提出一肌二线三带法,一肌即为腰大肌,它是腹膜后间隙定位的最明显标志,是寻找并切开脂肪囊的重要标志二线是前腹壁腹膜交界线和后腹膜腹壁交界线I带是,一带为视屏上方的前腹壁肌,二带是视屏外下方的腰大肌,两线之间为腹膜即带本组认为该方法很实用,进入后腹腔,首先辨认腰大肌,因其标志明显,但腹膜分界不甚明,可先清除腹膜外脂肪,此时可见明显的腹膜分界和肾周筋膜,在肾中上极部位,打开肾周筋膜,去除脂肪囊,即可见肾脏,向上极游离暴露上极,肾上腺和或肿瘤应在肾上极的脂肪囊内,根据CT或MRI提供的信息,肿物位于近脊柱侧还是近腹侧,在相应的位置可找到肿瘤,在游离至肾上腺的过程中,如能按照3个相对无血管区的解剖层面进行则出血少,结构清晰,最为理想既往认为,腹腔镜手术只适合直径6CM的肾上腺肿瘤,直径6CM的肿瘤表面血管较为丰富,操作较困难,而且肿瘤体积大,恶性度高TSURU等将29例瘤体平均65CM另149例肿瘤直径5CM肾上腺肿瘤经腹腔镜切除,瘤体大的一组手术时问,术中失血量和术后进食时问与瘤体小的一组无差别,但术后恢复时间分别为54天和45天,有区别对手术经验的积累和操作的熟练程度,大于6CM的肿瘤不再是腹腔镜手术禁忌证但应注意瘤体与周围组织的关系,因直径6CM的肿瘤为恶性肿瘤的可能性增大腹腔镜技术不仅应用于肾上腺,它已广泛应用于泌尿外科,随着更多的泌尿外科医生的参与,使此项技术更加普及参考文献LLJGAURDDLAPAROSCOPLCOPERATIONREMPERIT0NEOSCPYUSEOFANEWDEVICEJUROL,1992,14841137113912SMITHCD,WEBERCJ,AMERSONJRLPAR0SCOPICADRENALECT0MYLLEWGOLDSTANDARDJWORLDJSURG,1999,23438939613CASTILHOI,NLAPAROSCOPICADRENALEETOMYEXPERIENCEOF10YEARSJARQBRASENDNCRINOLMETABOL,20044857767834TODOROYG,LUKANOVATRETROPMITONEAENDOSCOPICADRENALEETOMYVSCONVENTIONALADRENALECTOMYINTREATNLENTOFBENIGNADRENALLESIONSCOMPARATIVEANALYSISJACTACHIRLUGOSL,2007,542454815ITOBIASMACHADOM,RINC6NRIOSF,TULIOLASMALMLAPAROSCOPICRETROPERITONEALADRENALEETOMYASAMINIMALLYINVASIVEOPTIONFORTHETREATMENTOFADRENALTMNORSJJARCHESPUROL,2006,59149546张旭,叶章群,陈忠,等腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较J中华泌尿外科杂志,2002,2363323347陆曙炎,陈建国,张焕兴,等后腹腔手术治疗泌尿系疾病J中华泌尿外科杂志,I997,1821101138JZHANGX,FUB,IANGBTECHNIQ