内质网应激相关凋亡分子在慢性肾衰竭大鼠中的表达及芪泽汤的干预作用

内质网应激相关凋亡分子在慢性肾衰竭大鼠中的表达及芪泽汤的干预作用暨南大学2009级硕士学位论文中文摘要目的采用腺嘌呤致大鼠肾损伤模型,观察内质网应激相关凋亡分子CHOP和CASPASE12在肾内的表达情况以及中药的干预作用,探讨芪泽汤对慢性肾功能衰竭CRF大鼠内质网应激ERS相关凋亡分子表达的影响,为中药治疗CRF提供实验基础。方法腺嘌呤250MG/KG/D灌胃24D建立SD大鼠肾衰模型。分为5组正常组、模型组、尿毒清组25G/KG/D、芪泽汤高剂量组504G/KG/D、低剂量组126G/KG/D,每组10只。造模同时各治疗组灌胃给药,干预24D后,观察体重变化,全自动生化分析仪检测大鼠血尿素氮BUN、血肌酐SCR,应用脱氧核糖核普酸末端转移酶介导的缺口末端标记法TUNEL检测肾组织细胞凋亡,免疫印迹WESTERNBLOT检测C/EBP同源蛋白CHOP和半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶12CASPASE12肾内表达水平。结果1模型组BUN、SCR较对照组明显升高P3个月,包括肾小球滤过率GFR的正常或不正常,血液或尿液的成分异常,以及影像学检查异常,或不明原因的GFR下降GFR60ML/MIN超过3个月,称为慢性肾34脏病CKD。由美国肾脏病基金会NKFK/DOQI工作组根据大量有关文献及有循证医学可信度的资料进行分析整理后将CKD的分为5期见表A。表A美国肾脏病基金会K/DOQI指南中CKD的分期和治疗计划2CKD分期GFRML/MIN173M治疗计划190CKD诊治缓解症状保护肾功能26089评估肾功能33059降低CVD患病危险41529综合治疗透析前准备515或透析如出现尿毒症,需及时替代治疗12慢性肾衰竭的流行病学慢性肾脏病是一种常见病和多发病,各种肾脏疾病进行性发展,昀后都可导5致肾衰竭。据有关报道在我国华南为主的城市中,CKD的年发病率约为101,首都超过40岁的成人中,有113的住院患者可以检测到不少于一项肾功能损伤的指标。随着我国老龄化进程的加快以及糖尿病病人和高血压患者的增加,CKD的高发病率也随之出现。CKD患者如果没有早期发现及较好的防治,不可避免的发展到终末期肾病ESRD。随着生活水平的提高、人们生活方式的改变、检验技术的不断更新和人口老龄化趋势加大,以及糖尿病肾病、高血压性肾硬化、系统性红斑狼疮性肾炎等易损害肾脏的疾病发病率的明显增高,导致慢性肾脏病的发病率增高,CRF可统计的发病率也越来越高。因为慢性肾脏病的3暨南大学2009级硕士学位论文发病大多隐匿,往往导致患者早期不易察觉。昀新调查显示,我国由于糖尿病、6高血压等慢性疾病导致的慢性肾脏疾病的发病率高达10左右,这些患者均为ESRD发病的潜在人群,有相当大的一部分慢性肾脏病患者将会昀终发展到7ESRD。13慢性肾衰竭的病因及危险因素CRF的致病因素复杂多样,常见的病因有肾小球疾病原发性肾小球疾病以慢性肾小球肾炎昀为常见,继发性肾小球疾病有结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变性等肾小管间质疾病慢性肾盂肾炎,镇痛剂肾病,尿路梗阻,尿酸性肾病,肾结核,多发性骨髓瘤,放射性肾炎等血管性疾病高血压,肾动脉硬化,肾静脉血栓形成,肾皮质坏死等遗传性肾脏疾病成人多囊肾病,ALPORT综合征,FABRY疾病,指甲髌骨综合征,LAUARENCEMOONBIEDL综8合征,遗传性免疫性肾炎,家族性间质性肾炎等肿瘤肾肿瘤和肾外肿瘤。上述有些病因不仅是始发因子,而且还能加重肾衰的进展。如CRF合并高血压的患者,存在肾素血管紧张素系统RENINANGIOTENSINSYSTEM,RAS的失衡。主要是血管紧张素ANG,可以从多种细胞因子损害肾脏,昀终导致肾小球硬化及肾间质纤维化,致使残余肾单位丧失。蛋白尿是肾脏病的表现之一,同时也是CRF进展的因素之一。蛋白尿可促进血管活性因子和炎症因子的释放,进一步加重肾组织缺氧,促进肾小球系膜细胞和肾小管间质成纤维细胞增殖,促使细胞外基质ECM堆积,导致肾小球硬化和肾间质纤维化CRF患者极易并发各种感染,往往被忽视。细菌感染时,细菌产生的内毒素可损伤肾脏感染时机体分解代谢增强,从而加重肾脏负担,进一步加重肾脏的损伤尿毒症毒素能通过微炎症促进动脉粥样硬化、免疫功能紊乱,诱导肾小管上皮细胞转分化,从而促进肾纤维化进展。14慢性肾衰竭的发病机制有关CRF的发病机制,尚无明确定论,历年来曾提出过“肾小球高滤过学说”、“健存肾单位和矫枉失衡学说”、“尿毒症毒素学说”、“脂质代谢紊乱学说”、“肾小管高代谢学说”等等。141肾小球硬化4暨南大学2009级硕士学位论文肾小球硬化是多种病因引起肾小球损伤后出现的一种渐进性病理过程,是多种慢性肾脏疾病进展至后期的一种不可逆的组织病理学改变,以细胞外基质ECM的异常堆积和肾小球细胞的进行性减少为特征。肾小球系膜细胞MC是分泌产生ECM的主要细胞之一。肾小球硬化与细胞凋亡关系密切,细胞凋亡可抑制MC的增殖,改善或延缓增殖性肾小球肾炎和肾间质纤维化的进展但另一方面,若细胞凋亡过于活跃,则可导致肾小球固有细胞过度减少,进而促使肾小910球疾病进展至肾小球硬化。KERSTINBENZ研究得出结论,肾小球结构改变是与肾单位减少相联系的,尤其是毛细血管供应减少,降低足细胞密度并且使肾小11球基底膜增厚,这些可能诱发肾小球硬化。ANDREYVCYBULSKY等发现外在因素损伤下,局灶性节段性肾小球硬化可能和肾小球上皮细胞凋亡有关。有实验表明,在大鼠肾小球硬化模型中,随着凋亡细胞数的增加,肾脏病理组织学改变加剧,肾小球硬化的程度也逐渐加重,并且肾小球硬化指数与细胞凋亡指数呈相关12性。142肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化是指由多原因引起的细胞外基质在肾小管间质内过度沉积以及肾小管间质成纤维细胞的增生。肾小管间质纤维化与CRF密切相关,其可能成为决定CRF预后的重要因素。经过大量的研究发现,肾脏内小管上皮细胞13TEC转分化在肾小管间质纤维化的进程扮演着极其重要的角色。肾小管间质纤维化亦和缺氧密切相关,缺氧诱导因子1HIF1可以诱导肾小管上皮细胞转分化,转分化后的肌成纤维细胞可以产生大量ECM,加速肾小管间质纤维化141516的进程。近年研究发现,肾功能进行性恶化取决于间质损伤的严重程度,肾小管病变程度不同,导致患者预后可相差很大。143蛋白尿的作用蛋白尿昀初看成是CKD患者进程中的共有临床表现,昀近几年来研究结果发现,蛋白尿除了作为一个临床检测指标外,更多的作用是其能加重慢性肾脏病的1718进展。在大多数肾脏病患者中,非选择性蛋白尿存在着大量毒性/炎性物质。慢性肾脏病出现大量非选择性蛋白尿时,其可以通过不同途经表现出肾脏毒性19。相关资料表明,CKD患者出现的大量蛋白尿可能与肾间质纤维化及肾功能恶5暨南大学2009级硕士学位论文20化呈相关性。144脂质代谢紊乱自从1982年“脂质肾毒性”假说提出来以后,研究者越来越关注高脂引起的肾脏损伤的病理机制。高脂不仅可以加重原有肾脏疾病的进展,而且对残存的肾单位也有损伤作用。高脂引起肾脏损伤的机制尚不清楚,目前研究认为高脂可21以通过促进肾组织的炎症反应及促进巨噬细胞的浸润等而引起肾脏的损伤。脂质代谢异常不仅是心脑血管疾病的危险因素,还可以作为一种独立的致病因素引22起肾脏的损伤。因此肾脏作为血脂异常损害的另一个重要靶器官。许多动物实验及临床研究均证实了高脂可以引起肾小球的硬化及促进肾病的进展。高脂引起肾脏病变的机制与动脉粥样硬化机制相似,其过程包括脂质物质黏附于肾小球内皮细胞并穿透至内皮下间隙,在此过程中受损的内皮细胞、泡沫细胞进一步释放细胞因子和化学因子,刺激肾小球细胞外基质ECM合成增加,进而引起肾小2324,25球硬化。此外,高脂质还可以引起肾脏固有细胞的凋亡。肾小球损伤后,大量脂质进入肾小管,并造成沉积,激活肾小管上皮细胞,昀终造成肾小管间质纤维化。145尿毒症毒素的作用慢性肾衰竭患者,由于肾实质结构被破坏,导致体内上百多种代谢产物排泄障碍以及多种内分泌激素不能降解,于是在体内蓄积,其中有些物质具有毒性作用,能引起尿毒症症状、代谢紊乱和多个系统功能的失调。尿毒症毒素是指因26肾功能下降而潴留于患者体内的物质,而不仅仅局限于尿素氮、肌酐、尿酸等。尿毒症毒素对机体的影响是多方面的。感染是导致大多数ERSD患者死亡的主要2728原因。ELEFTHERIADIS等昀近研究结果表明,尿毒症对免疫系统的多方面作29用导致感染的发生率上升。HIGUCHI等使用包括CKD、HD以及腹膜透析PD的尿毒症患者的血浆处理外周血中性粒细胞PBMCS能产生高水平白介素1PIL1P。厌食和营养不良是尿毒症患者很常见的临床综合征,它们也增加了30尿毒症患者的死亡率。瘦素作为食欲抑制因子,在ESRD患者的血清水平含量31增加GHRELIN作为刺激食欲的因子及具有生长激素释放作用的刺激因子,在6暨南大学2009级硕士学位论文ESRD患者血清中含量增多,相关实验结果证实PD患者使用外源性GHRELIN,其32进食量加大,ESRD患者能抵抗外源性GHRELIN。146细胞凋亡与慢性肾衰竭在慢性肾衰竭的病理过程中,细胞凋亡被认为可能是加速肾单位丢失的一种因素。肾小球硬化与细胞凋亡关系密切,细胞凋亡可抑制肾小球系膜细胞MC的增殖,改善或延缓增殖性肾小球肾炎和肾间质纤维化的进展但另一方面,若细胞凋亡过于活跃,则可导致肾小球固有细胞过度减少,进而促使肾小球疾病进3334展至肾小球硬化。KERSTINBENZ研究得出结论,肾小球结构改变是与肾单位减少相联系的,尤其是毛细血管供应减少,降低足细胞密度并且使肾小球基底膜35增厚,这些可能诱发肾小球硬化。ANDREYVCYBULSKY等发现外在因素损伤下,局灶性节段性肾小球硬化可能和肾小球上皮细胞凋亡有关。在阿奇霉素肾小球硬化大鼠模型中,随着肾实质细胞凋亡数增加,肾脏病理改变加剧,肾小球硬化程36度进一步加重,且凋亡指数与肾小球硬化指数呈显著正相关。TRUONG等认为肾小管细胞凋亡可能是UUO后肾组织减少的原因,因为凋亡的程度与肾脏干重减3738少呈正相关,LIAPIS等认为肾小管细胞凋亡可能梗阻性肾萎缩的主要原因。大量肾小管细胞凋亡导致肾小管局部环境破坏,这可能是触发间质细胞过度增39殖,并昀终形成纤维化的重要因素。15慢性肾衰竭的治疗CRF治疗主要按照病情分为非替代治疗保守治疗和替代治疗。非替代治疗主要针对早中期患者,目的主要包括缓解症状和延缓病程进展两方面。透析治疗和肾脏移植是CRF晚期的主要治疗方法,也是目前唯一能够挽救患者生命的治疗手段。当CKD患者血肌酐高于707MOL/L,会出现尿毒症的临床表现,经积极治疗无缓解时,应该及时进行透析,减轻毒素对机体产生的损害。该疗法花费巨大,而且存在诸如透析低血压、透析高血压、失衡综合征、心律失常、心力衰竭、皮肤瘙痒等并发症。肾移植用的肾源十分紧张,这也成为困扰肾替代疗法的突出问题。因此肾移植在临床上尚难以普及。因此早中期防治及为关键,延缓CRF病程进展的基本对策包括坚持针对病因治疗消除加重病情恶化的危7暨南大学2009级硕士学位论文险因子,如血容量不足、高血压、高血脂、高血糖等抑制肾单位进行性减少的8各种途经,减缓肾小球硬化和肾间质纤维化进程,保护残留肾单位。151饮食治疗饮食疗法是非透析疗法中延缓CRF的主要方法。限制蛋白质的摄入是CRF各期的治疗基础,过量蛋白质负荷会增加肾内血管流量及GFR,在患者已有肾衰竭的情况下,即使正常量的蛋白质摄入亦可引起肾小球内的高灌注和高滤过。低蛋白饮食LPD不仅能保护残留肾单位,并能减少CRF各期的并发症,是治疗CRF40的一种主要手段。LPD联合必需氨基酸EAA或A酮酸,与体内非必需氨基酸NEAA合成蛋白质,不仅降低BUN,而且可以防止体内蛋白质缺乏引起的营养不良,A酮酸还有纠正钙、磷紊乱作用。采用LPD治疗时,应予以高质量的动物蛋白,还要注意补充足够的能量、脂肪酸及水溶性维生素等,以保证患者的营养。蛋白质摄入总量为当GFR50ML/MIN者,蛋白质摄入量应在06G08G/KGDGFR25ML/MIN者,应为06G/KGD。如有蛋白尿,应计算其24小时定41量,在上述计算中加入。实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于3035KCAL/KGD。152纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱肾脏的基本生理功能是调节水、电解质级酸碱平衡。肾功能不全事,由于其排泄或代谢功能障碍,会引起不同程度的水、电解质及酸碱平衡紊乱,而严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱亦可加重肾功能损害。对于慢性肾衰患者,如果不加区别的限制摄入量或过多的饮水,造成的后果是既可以出现脱水,也可以出现水的潴留。根据尿血清电解质情况,调节体内钠的摄入积极处理高血钾症口服42碳酸氢钠纠正CRF患者酸中毒尽量维持血清中的磷、钙的浓度在正常值。152控制全身及肾小球内高压力全身性高血压不仅会促使肾小球硬化,而且能增加心脑血管并发症,肾小球43内高压力亦会促进肾小球硬化。对33200名男性患者1517年的随访证实收缩压280KPA的患者发展为ESRD或者死亡的风险率为收缩压160KPA8暨南大学2009级硕士学位论文患者的22倍。在控制高血压及减轻肾小球高压方面,昀受重视的是血管紧张素转化酶抑制剂ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂ARB。目前认为,ACEI能改善肾小球基底膜,降低蛋白尿抑制肾脏局部血小板源性生长因子PDGF/TGF等细胞因子及纤溶酶原激活物抑制物1PAI1的产生,减轻细胞增生和ECM分泌抑制肾小管间质成纤维母细胞和巨噬细胞的活化,延缓肾功能进一步恶化4445。ARB与ACEI对肾脏的保护机制相似,不同的是ARB对肾小球滤过率没有影响,ARB还可阻断非ACE途经的血管紧张素ANG效应,并且还不干扰缓46激肽的代谢,患者不产生干咳症状。因此ACEI和ARB常联合使用,有研究显示,氯沙坦和苯那普利联合治疗伴有高血压和稳定肾功能不全的慢性肾炎,相对于单独用某一种药更能有效的控制高血压、减轻蛋白尿、降低BUN和尿酸,使患者更具有良好的安全性和耐受性。153改善肾性贫血肾性贫血及其治疗反应对CRF患者的预后及生存质量有着重要影响,治疗不当会使患者预后恶化及生活质量下降。肾性贫血的治疗包括内科药物治疗和输血。重组人红细胞生成素RHUEPO在CRF的治疗中有着重要作用。RHUEPO不仅能改善患者的贫血,并能改善患者心、脑功能,从而提高机体的生活质量,减少患者的住院次数。临床上影响患者RHUEPO疗效的一个主要原因是体内缺铁。因此,在应用RHUEPO时,应同时予以补充铁剂。口服铁剂常用的有琥珀酸亚铁47和硫酸亚铁等铁剂。部分透析患者口服吸收较差,故常需要经静脉途径补铁。16内质网应激与肾脏疾病亚细胞水平的应激包括内质网应激ENDOPLASMICRETICULUMSTRESS,ERS、线粒体应激和核应激,近些年来的研究发现,在生理或病理等刺激因素作用下,ERS是亚细胞水平发生的早期应激事件,是线粒体应激与核应激的共同通路48。在真核细胞里,蛋白质合成、装配及分泌是通过内质网途径完成的,ER担负着蛋白质修饰、加工以及新生肽链的折叠、组装和运输的重任,多种应激因素病原微生物、营养底物缺乏、脂肪超载、炎性因子、缺血缺氧等均可造成未折9暨南大学2009级硕士学位论文叠或错误折叠蛋白在ER内蓄积,引发ERS,当内质网应激加强,蛋白质负荷超过49正常界限,则引发未折叠蛋白反应UNFOLDEDPROTEINRESPONSE,UPR。在静息细胞里,三种内质网应激感受蛋白PERK、ATF6和IREI通过与分子伴侣结合而处于未激活状态,当内质网处于应激状态时,UPR可激活IRE1/ERN1、RERK/PEK、ATF6这3种转录因子引起未折叠的和错误折叠的蛋白在内质网内沉积降解,使蛋白质的生物合成减少,内质网的相关降解功能增强,从而降低内质网蛋白负荷,维持细胞内环境稳态,而应激过强或时间过长则对机体细胞产生损伤作用甚至诱50发细胞凋亡。持续剧烈的ERS无法恢复时,细胞死亡程序被激活,包括细胞凋51亡与自噬,清除受损细胞,维持生命进程。52在急性缺血性肾损伤大鼠模型中,冀志勇等发现适宜的内质网应激,上调肾组织GRP78表达,从而抑制缺血再灌注导致的过度内质网应激,提高肾组织53对缺血的耐受性,减轻细胞和组织损伤。姚凤华等研究发现肾脏缺血再灌注损伤早期ERS的标志物GRP78GLUCOSEREGULATEDPROTEIN78表达即明显增高,表明ERS被启动,过度ERS可能加重肾小管损伤,导致肾功能异常。在原发54性肾小球疾病,CYBULSKY等认为ERS在肾小球损伤中的发挥着重要作用,他们研究发现无论在体外亦或是体内补体刺激足细胞,都可以诱导足细胞发生ERS,55上调ERS蛋白GRP78/BIP和GRP94。在肾脏损害实验中,常晓东等通过建立大鼠高脂血症模型,研究发现长期的高脂血症可以通过内质网应激而引起肾脏的损伤,通过阻止内质网应激凋亡途径的激活可能减轻高脂血症引起的肾脏损伤。目前,有关ERS凋亡通路共发现3条CHOP/GADD153途径,56IREITRAF2ASKIJNK通路和CASPASE12途径。三条ERS相关凋亡途径在细胞凋亡过程中并非同时激活,哪条凋亡通路的激活与ERS诱发因素、细胞类型以及细胞状态等都有关系。在体外模拟缺血条件下处理乳鼠心肌细胞,可以诱发ERS的发生,初期可以检测到糖调节蛋白78GRP78的表达上调,XBP1的剪切和EIF2A的磷酸化,伴随刺激时间的延长,CHOP/GADD153和CASPASE12的表57达显著增加,心肌细胞凋亡随之发生。因此,与死亡受体和线粒体通路不同,ERS相关凋亡通路具有选择性,在某一特定的疾病模型中,ERS是否参与其中以及哪条凋亡通路起主要作用尚需要进一步试验的证明。GADD153/CHOPGROWTHARRESTANDDNADAMAGEINDUCIBLEGENE153或10暨南大学2009级硕士学位论文C/EBPHOMOLOGOUSPROTEIN又称生长停滞和DNA损伤诱导基因153,是内质网应激特异的转录因子,属C/EBP转录因子家族成员,内质网应激激活CHOP是引起细胞凋亡昀重要的信号途径。PERK、ATF6以及IRE1的活化都诱导CHOP转录,58,59其中,PERK在CHOP蛋白表达中其关键作用。非应激状态下,CHOP/GADD153存在于胞质溶胶,表达量极低,在各种理化及应激刺激时能够被大量诱导并转位于细胞核,CHOP/GADD153作为转录因子调节与细胞存活和死亡相关的基因,在60细胞凋亡过程中发挥重要作用。CHOP表达升高是ERS发生的标志,它在内质网应激和细胞凋亡的联系中发挥着重要的作用,可以通过多种途径诱导细胞产生6162凋亡。曹延萍等在糖尿病大鼠模型中发现,在肾损害过程中,转录因子CHOP活化,肾脏固有细胞凋亡可能通过CHOP凋亡途径介导。CASPASE12属于白介素1转换酶INTERLEUKIN1BETACONVERTINGERZYME,ICE家族,以无活性的酶原形式PROCASPASE12存在于ER胞质面,当ER受到持续强烈的应激时,PROCASPASE12从ER转移至胞质,从而被被切割形成活化CASPASE12,激活的CASPASE12从ER转移至胞浆,剪切CASPASE9,然后63激活CASPASE3导致细胞凋亡。CASPASE12是介导ERS凋亡的一个关键蛋白6465酶,在膜受体和线粒体的凋亡途径中不被活化。NAKAGAWA等研究证实/CASPASE12大鼠可减轻ERS诱导的凋亡,说明CASPASE12是ERS诱导凋亡的特异性分子,CASPASE12的激活能使ERS独立地诱导细胞凋亡,并且不依赖其他几条凋亡通路。目前有关ERS与肾脏疾病的研究日益增多,在糖尿病肾病、原发性肾小球疾病及急性缺血性肾损伤等方面,证实ERS发挥着重要作用,但有关ERS是否参与了腺嘌呤导致的大鼠慢性肾损害,目前还缺乏证据。无论是肾小球抑或是肾小管,都含有丰富的内质网系统,从结构上来说有发生内质网应激的基础。了解内质网应激介导的细胞凋亡是否参与了慢性肾衰竭的进程,使我们能及早的干预调节,挽救残存肾单位,保护肾功能。2中医学对CRF的认识慢性肾衰竭在祖国传统医学记载中并无此病名,相关文献亦无论述,根据其临床表现特点及发展过程,可归于“水肿”、“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“虚劳”等范畴。11暨南大学2009级硕士学位论文21CRF与中医病证的关系211水肿素问藏气法时论有“肾病者,腹大胫肿,喘咳身重”的论述。金匮要略水气病篇记载“肾水者,其腹大脐肿。”丹溪心法水肿篇将水肿分为阴水和阳水。指出“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水”,“若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水”。在水肿的治疗上,唐以前是“去宛陈,开鬼门,洁净府”。后世又充实了健脾补肾、益气温阳等扶正固本之法。212癃闭素问五常政大论指出“其病癃闭,邪伤肾也,埃昏聚雨,则推拉催拔,省于一。”类证治裁闭癃遗溺“闭者小便不通,癃者小便不利。”。景岳全书癃闭将癃闭病因概括为以下几个个方面火邪蕴结下焦热邪居于肝肾真阳衰竭肝强气实而闭。213关格灵枢脉度篇指出“阴气太盛,则阳气不能荣也,故曰关阳气太盛,则阴气不能荣也,故曰格阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格。”从阴阳盛衰两个方面论述关格是阴阳离决的一种危重表现。中医大辞典讲关格阐述为“病名,小便不通名关,呕吐不已名格,小便不通与呕吐不止并见名为关格本证多系癃闭的严重阶段,可见于尿毒症等疾患。”214溺毒重订广温热论曰“溺毒入血,血毒上脑之候,头痛而晕,视力朦胧,耳鸣耳聋,恶心呕吐,呼吸常有溺臭。”这里所阐述的病名,既是溺毒产生的病因又是病症,其所述的临床表现,与慢性肾衰竭尿毒症期有毒分子蓄积而损害神经系统的临床表现很相似。215虚劳诸病源候论“夫虚劳者,五劳、六极、七伤是也。”虚劳所包括的内容很广泛,其根本病理实质乃五脏气、血、阴、阳的亏耗。22CRF的中医病因中医学认为,慢性肾衰竭的主要病因有感受风、寒、湿、热、毒等外邪,致肺失宣降,通调不利,损及脾肾或身体素虚,起居不节,劳累过度,过嗜肥甘厚味,积热生湿生痰,热毒内炽,湿热互结情志失调,肝郁化火,耗损真阴,阴损及阳,痰瘀内阻,伤及脾肾。上述病因造成正气亏损,并能导致水湿、痰浊、瘀血产生,使气机逆乱、脉络阻滞,出现虚实夹杂的病理改变。23CRF的中医病机12暨南大学2009级硕士学位论文231肾虚素问六节藏象论指出“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”肾的功能健全,肾气封藏防止精液无故流失。慢性肾衰竭患者临床上表现出的长期蛋白尿及血尿较为突出,根本病机在于肾气不固所致。张氏医通云“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血。”精血同源,精旺则血足,肾气不固致肾精流失,血亦因此而衰少。肾者主水,司开阖。肾蒸腾气化功能,掌管这整个人体的津液代谢,如若肾气化失常,导致小便代谢障碍而出现多尿、少尿66或者无尿临床表现。邵命海等对939例CRF患者做中医证候调查,结果发67现脾肾气虚贯穿整个病程,在诸虚证候中占首要地位。郑平东认为CRF形成过程中存在着“虚、实、瘀、毒”,其病理实质乃肾虚所致。232脾虚素问至真要大论说“诸湿肿满,皆属于脾”。脾主运化水谷,脾气虚运化水谷功能低下,从而出现恶心、腹胀、纳差、便溏脾主运化水液,脾气健旺,运化水液功能健全,防止水液在机体内发生不正常的停滞,并能防止痰浊、湿饮等的产生。233瘀读医随笔虚实补泄论谓“叶天士谓久病必治络,病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝”。在慢性肾衰的病程中,因病久脏器损伤,可出现肌肤甲错、舌质瘀暗等可络脉瘀滞的表现。血证论云“其血既病则亦累及于水”。瘀血阻滞,经脉不利又可致水运行不畅,湿瘀互结。24CRF的中医治疗原则241补脾肾,重在益气血、平衡阴阳脾肾的关系甚为密切,是先天和后天相互滋生、相互促进的,脾肾必须保持协调。“肾如薪火,脾如鼎釜”,沈金鳌在杂病源流犀浊中说“脾肾一兼补,肾虚宜补,更当扶脾,即欲壮脾不忘养肾可耳”。脾肾两虚者多属脾肾阳虚,日久阳损及阴,出现阴阳两虚,固宜阴阳双补,即使单一的阴虚或者阳虚,亦可补阳补阴药同时用,以达阴中求阳、阳中求