急性有机磷农药中毒诊疗常规

1急性有机磷农药中毒诊疗常规有机磷农药是目前在我国应用范围最广、用量最大的一类农药在农业中起了很大的作用但对任何动物多有毒害如果误服、误吸或在生产中防范不周均可造成中毒事件。一、概述中毒某些物质进入人体后与机体的体液或者器官、组织发生生物化学或生物物理作用引起功能性或器质性病变造成机体暂时性或永久性病理改变使正常生理功能发生严重障碍者称为中毒。急性中毒一定量的毒物在短时间内进入机体迅速引起不适症状产生一系列比例生理变化甚至危及生命称为急性中毒。二、有机磷毒物的特点和分类1、特点毒性大发病迅速有多种中毒途径中毒后的诊断必需迅速、正确抢救必需及时如果有多人同时中毒应先重后轻。采取有效地措施进行抢救。2、分类1根据毒性大小可将有机磷毒物分为以下几类剧毒类如甲拌磷3911、内吸磷1059等。高毒类如敌敌畏、甲基对硫磷等。中等毒类如敌百虫乐果等。2低毒类如马拉硫磷、辛硫磷等。2根据有机磷毒物的化学结构分为以下两类倭姿狨辔苯右种萍寥绲械形返邪俪娴取硫代磷酸酯为间接抑制剂如内吸磷乐果等乐果在肝内氧化成氧化乐果使毒性大大增加。三、发病机制1、体内代谢和分布进入人体后主要分布在肝脏其次为肾、肺、脾。在体内经过水解、氧化、还原、脱氨基、脱烷基及侧支变化等反应使其毒性增强或减弱。体内代谢产物均为离子化合物水溶性极强主要有肾脏尿液中排出少量经肠道排出极少量经呼吸道排出。2、中毒机理有机磷农药进入机体后和体内的胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶中毒酶胆碱酯酶的活性受到抑制失去水解乙酰胆碱ACH的活性造成ACH蓄积持续作用于胆碱能受体从而出现毒蕈碱M样、烟碱N样症状和中枢神经系统症状。1、中枢神经系统有机磷毒物为脂溶性易透过血脑屏障进入脑内抑制脑内乙酰胆碱酯酶CHE使脑内的乙酰胆碱含量增高影响中枢神经系统细胞突触之间冲动的传导是大脑多部位先兴奋后麻痹表现为惊厥和对呼吸中枢的抑制。2、神经肌肉接头有机磷毒物进入机体后可使乙酰胆碱大量积聚长期作用于受体导致神经肌肉接头的传递阻断表现在3肌肉收缩上轻者肌无力重者肌麻痹其中呼吸机麻痹时有机磷毒物急性中毒死亡的主要原因。3、呼吸系统毒性作用主要表现为呼吸困难、呼吸机麻痹和呼吸衰竭。后者是导致急性中毒死亡的主要原因4、循环系统对心脏的毒性作用表现为心动过缓、心肌收缩无力以及各种心律紊乱。抑制交感心血管中枢导致外周血管扩张主力下降血压下降。兴奋心迷走中枢使心律减慢心肌收缩无力血压下降。5、神经节、腺体和平滑肌对神经节作用不太明显但可引起多种腺体分泌增加包括泪腺、唾液、胃的腺体、支气管腺体等因增平滑肌的收缩引起支气管的狭窄导致呼吸困难此外换壳引起肠蠕动增加腹痛腹泻等。6、主要致死原因呼吸中枢的抑制呼吸肌的麻痹、支气管的痉挛、分泌增加引起的通气障碍导致呼吸衰竭惊厥使气体交换障碍并增加机体的耗氧量加重机体的缺氧。3、中毒途径及特点1、呼吸道吸收特点是发病快首先出现眼和呼吸道症状瞳孔缩小、视力模糊、流涕、胸闷和间歇性喘息性呼吸困难。瞳孔大小不能作为病情轻重的指标。2、消化道吸收发病快首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。瞳孔针尖样表示病情严重。3、皮肤、粘膜吸收有机磷毒物为脂溶性能透过皮肤和粘膜4进入血流发病慢首先出现局部肌颤和出汗最长潜伏期可达12天。四、临床表现一毒蕈碱M样症状和体征表现为体内多种腺体分泌增加和平滑肌收缩所产生的症状和体征如多汗、流、流泪、呼吸困难、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿急尿频、大小便失禁、瞳孔缩小、视力模糊、抑制血管平滑肌、血压下降。二烟碱N样症状和体征作用于交感神经节和肾上腺髓质引起兴奋、表现为皮肤苍白、心率加快、血压升高。但血压心率的变化常为循环中枢对心血管平滑肌的抑制所引起的心动过缓和血压下降所掩盖骨临床上可出现一过性血压升高或表现为血压下降。作用于骨骼肌神经肌肉接头先兴奋后麻痹表现为肌颤、肌无力、肌麻痹。肌颤是有机磷中毒特有的体征。临床表现三中枢神经系统的症状和体征轻者出现头痛、头晕、情绪不稳重者可出现烦躁、抽搐、意识不清。呼吸和循环中枢的麻痹可导致呼吸、循环衰竭。四病情的分度1、轻度主要表现M样症状和体征而不出现肌颤和神志方面的改变。2、中度除了M样的症状和体征还出现了肌颤但无神志不清。3、重度除了出现M样的症状、体征和肌颤外还出现了神志5不清。五、诊断1、接触史有机磷农药的接触史是诊断有机磷中毒的重要证据。2、口腔、呼出气、呕吐物有蒜臭味。3、典型的症状和体征如瞳孔缩小、大汗、流、肌颤、呼吸困难、胃肠症状及昏迷。4、化验抽血查乙酰胆碱酯酶的活性可从呕吐物或初次洗胃液中化验出有机磷化合物尿中也可检测。5、阿托品试验用阿托品12ML静脉注射后如果出现口干、皮肤干燥、瞳孔散大、心率增快、IANSE潮红等阿托品化火阿托品过量的表现说明不是又进来中毒如果未出现上述症状或M样症状减轻分泌物减少提示有机磷中毒。六、急救1、立即给予足量的特效抗毒药物确诊后立即给予足量的特效抗毒药物对抗中毒症状的继续加重。2、防止继续中毒吸入或接触者立即脱离现场脱去污染的衣服用肥皂水敌百虫除外或清水彻底冲洗毒物污染眼睛时用2碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗至少10分钟然后滴1阿托品12滴。口服中毒12小时以内者应尽早洗胃可用23碳酸氢钠、淡盐水等碱性液1605、1059、乐果等在酸性溶液中易氧化而使毒性增加或清水冲洗敌百虫在碱性溶液中科转变成毒性更强的敌敌畏故应高锰酸钾溶液洗胃。每次灌洗量6300400ML应洗至胃液清、无气味为止。然后用硫酸镁或硫酸钠导泻。如有喉头水肿或痉挛插管困难可做紧急胃造瘘手术进行彻底清洗。3、维持病人的呼吸循环功能是抢救成功的关键保持患者的呼吸道通畅给予吸氧。如果病人有心脏停止按常规心肺复苏进行处理。七、特效解毒剂进行抗毒治疗1、抗胆碱药1阿托品、6542对抗M样症状表现为松弛多种平滑肌抑制多种腺体分泌加速心率扩大瞳孔等较大剂量是也可解除以比分中枢神经系统的中毒症状但对惊厥效果差对N样作用无效。用药的原则是早期、足量、反复给药、快速阿托品化、避免阿托品中毒。一般轻者阿托品12MG口服或皮下注射肌注12小时一次中度中毒者24MG肌注或静注1530分钟一次重度中毒者510MG静注510分钟一次直至出现阿托品化瞳孔散大不再缩小皮肤潮红干燥、腺体分泌减少口干心率加快但低于120次/每分后逐渐减量。阿托品中毒可出现瞻望、躁动、高热、皮肤潮红、心动过速、尿潴留等症状。6542作用较阿托品弱使用时也应用至阿托品化再减量。特效解毒剂进行抗毒治疗2、胆碱酯酶复能剂抗N样作用对解除肌颤和肌无力有效。7解磷定和氯磷定要求在中毒后48小时内用。注解磷定水溶性差且不稳定故不能肌注。八、其他综合治疗1、维持水、电解质及酸碱平衡应及时补充水分及补钾、补钠注意输液速度不宜太快以免引起肺水肿。机体缺氧后可引起代谢性酸中毒根据学期分析适量补充碱液。2、防治脑水肿是严重并发症多发生于重度中毒的昏迷病人。应用脱水剂20甘露醇、氢化可的松或地塞米松。3、防治肺部感染4、镇静剂应用惊厥、躁动可加重机体缺氧应给予地西泮等镇静药物使用但禁用吗啡及哌替啶以免加重呼吸抑制。5、换血或输新鲜血以补充胆碱酯酶帮助机体恢复。急救原则为迅速切断毒源防止毒物继续侵害机体尽快明确毒物进入机体的途径和进入量对呼吸、循环功能和生命指针进行检查并采取有效地紧急治疗措施尽早使用特效解毒药及时对症处理防治可能发生的并发症。九、现场急救1、迅速脱离中毒环境2、保持呼吸道通畅3、尽早、尽量清除尚未吸收的毒物立即脱去污染的衣物清洗接触部位的皮肤。4、使用特效解毒剂确诊后立即使用注射解磷定或阿托品。口服8十、有机磷农药的急救一催吐患者神志清楚并且合作可让患者饮水300500ML然后自己用手指、压舌板或筷子等成绩咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行直到为内容物完全呕出为止。二洗胃洗胃应早进行一般在服毒后6小时内洗胃效果最好超过6小时毒物多已吸收但如果服毒量大火服毒无吸收后再由胃排出则尽管服毒6小时以上仍需洗胃。洗胃用物全自动洗胃机塑料桶两个橡皮单、治疗巾、弯盘、开口器、压舌板、胃管、石蜡油、棉签、胶布、听诊器、注射器、钳子一把纱布一块、84消毒液常用洗胃液2532清水敌敌畏24碳酸氢钠、1盐水120000115000高锰酸钾洗胃敌百虫1盐水或清水洗胃120000115000高锰酸钾洗胃1605、105924碳酸氢钠十一、急性有机磷中毒的观察1、应卧床休息保暖。