肾内科

,Binzhou Medical University Hospital,肾内科常见疾病的护理概述肾内科：于风叶,泌尿系统结构,肾脏的解剖位置（后面观）,肾脏的解剖位置,成对 125150g厚 3-4cm 宽 5-6cm 长 10-12cm位于腹腔上部脊柱两侧，在腹膜后，左肾上端约平11胸椎，下端平第2腰椎，后方有11、12肋骨斜行跨过。右肾较低23cm。,肾脏结构示意图,肾单位模式图,肾小体模式图,肾内科常见疾病分类,一、原发性肾小球疾病二、继发性肾小球疾病三、肾小管酸中毒四、肾间质疾病五、感染性肾脏疾病六、急性肾功能衰竭七、慢性肾功能衰竭,原发性肾小球疾病,原发性肾小球疾病是指病损局限于肾小球或主要是肾小球损害的一组肾脏病。原发性肾小球疾病大多是特发的(即发病原因不明)，少部分由细菌感染或药物所诱发。对原发性肾小球疾病的分类可从两个方面，即临床分型和病理分型。 急性感染后肾小球肾炎急进性肾炎肾病综合征慢性肾小球肾炎隐匿性肾炎（ IGA肾病、非IgA型系膜增生性肾炎、薄基底膜肾病 ）,原发性肾小球疾病,病理类型1.肾小球轻微病变 2.局灶性节段性肾小球病变 3.弥漫性肾小球肾炎 ：膜性肾病、增生性肾小球肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体性）、硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎,继发性肾脏疾病,全身性疾病累及肾脏而引起的肾小球疾病称为继发性疾病。这时的肾小球疾病仅是某些全身性疾病的一个组成部分。 系统性红斑狼疮性肾炎高血压性肾损害糖尿病肾病紫癜性肾炎,肾小管性酸中毒（RTA）,肾小管性酸中毒（RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征，主要表现是血浆阴离子间隙正常的高氯性代谢性酸中毒，而与此同时肾小球滤过率则相对正常。实际上，肾脏原因引起的酸中毒的本质是肾小管泌氢障碍或肾小管碳酸氢根重吸收障碍。,间质性肾炎,间质性肾炎，又称肾小管间质性肾炎，是由各种原因引起的肾小管间质性急慢性损害的临床病理综合征。临床常分为急性间质性肾炎、慢性间质性肾炎。急性间质性肾炎以多种原因导致短时间内发生肾间质炎性细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点，临床表现可轻可重，大多数病例均有明确的病因，去除病因、及时治疗，疾病可痊愈或使病情得到不同程度的逆转。慢性间质性肾炎肾炎病理表现以肾间质纤维化、间质单个核细胞浸润和肾小管萎缩为主要特征。,间质性肾炎,药物性肾损害反流性肾损害尿酸性肾病,药物性肾损害,药物引起肾损害的方式主要是肾毒性作用和过敏反应，可引起急性肾衰（氨基糖甙类）、肾小管间质疾病（利福平、青霉素类）、肾小球肾炎（青霉胺）、肾病综合征（保泰松）、梗阻性肾病（磺胺结晶）、进行性氮质血症（二性霉素）。,药物性肾损害,【 氨基糖甙类肾损害 】依肾毒性大小依次为新霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、妥布霉素、链霉素。导致氨基糖甙类肾损害的因素：大剂量、长疗程、合用其它肾毒性药物、老年患者、原有肾功能不全者。一般应用天以上极易产生肾毒性。早期临床表现为尿浓缩功能减退、轻度蛋白尿，可出现血尿、管型尿，晚期表现为肾小球滤过率减低、氮质血症。停药后多数可逆转，但恢复较慢。,药物性肾损害,【 镇痛药肾脏病 】长期滥服镇痛药物可引起慢性间质性肾炎和肾乳头坏死，病人常有服用非那西汀1.0g/d (APC片)，连续一年以上的病史。早期可有轻度蛋白尿，肾小管酸化功能障碍，75%以上的病人有高血压。半数病人有无痛性脓尿，伴有肉眼血尿的肾绞痛。晚期可因肾间质纤维化而出现氮质血症、肾功能衰竭。停用镇痛药后80%以上患者的病情可停止发展甚或好转。,药物性肾损害,造影剂的肾损害 】碘过敏的发生率约1.7%，造影剂可引起急性肾毒性反应，重者可导致急性肾衰。高浓度大剂量碘化物（如碘吡啦啥、醋碘苯酸等）做主动脉造影者，约30%可发生肾损害，在有肾功能不全者可发生肾皮质坏死，死亡率约20%。大剂量泛影葡胺静脉滴注给肾功能不全的患者做肾盂造影，50%患者可发生急性肾功能衰竭。丁碘苄丁酸钠的肾毒性较低。,药物性肾损害,防治：1有高危因素者尽量避免做造影，如原有肾功能不全患者、老年人、糖尿病、心力衰竭、高血压、高尿酸血症、多发性骨髓瘤等。2造影前多饮水，使尿量250ml/h。3造影后给以甘露醇、速尿。4碱化尿液，使PH7.5。,药物性肾损害,【 海洛因引起的肾损害 】海洛因可引起慢性肾毒性反应，一般吸毒12 年以上即出现肾损害症状，可出现镜下血尿及脓尿，2/3 出现水肿伴肾病综合征，64%高血压伴肾功能不全，应用皮质激素及免疫抑制剂治疗均无效，最终发生尿毒症。,返流性肾病,返流性肾病（Reflux nephropathy）是由于膀胱输尿管返流和肾内返流导致的肾脏病，肾脏形成瘢痕，最后可发展为终末期肾衰。,尿酸性肾病,尿酸性肾病尿酸性肾病是指尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时沉积于肾脏而引起的肾实质损害。,感染性肾脏疾病,尿路感染慢性肾盂肾炎,急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（简称急性肾衰）是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的综合征。有狭义和广义之分，常见和比较典型的狭义性急性肾衰，即由急性肾小管坏死所致的急性肾衰。,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF）是多种病因引起的肾损害和进行性恶化的结果，病损累及各系统，临床表现多样。继发性肾脏损害有增多趋势。,两种综合症,肾炎综合征肾病综合征,常见症状,水肿高血压尿异常尿路刺激征,留取标本的注意事项,尿常规24小时尿蛋白中段尿,肾穿刺注意事项,透析疗法,透析疗法是利用半渗透膜来去除血液中的代谢废物和多余水分并维持酸碱平衡的一种治疗方法。透析疗法并不能治愈尿毒症或肾功能衰竭，它的作用是尽量以人工肾来取代已失去功能的肾脏，从而维系生命。透析疗法可分为血液透析和腹膜透析两种，它们各有利弊。,常见的护理问题,营养失调体液过多有皮肤完整性受损的危险有感染的危险焦虑潜在并发症：知识缺乏自理能力缺陷,护理,休息饮食病情观察药物治疗与护理健康教育出院指导,慢性肾脏病1-2期饮食原则,5、合并高尿酸血症病人需控制嘌呤的摄入，不能食用动物内脏、浓汤、海产品、啤酒等高嘌呤食物，需限制肉类，烹调时应将肉类用沸水煮沸后去水食用。6、含钾高的食物应视血清电解质检查结果而定，血钾低时应多食用，血钾高时应禁食，正常时可不受限制。7、适当食用水果补充维生素（禁食用杨桃及一些湿热的水果如芒果、菠萝、荔枝、龙眼等），每天不超过200g，不宜饭后马上吃，应在饭后2小时食用。8、钠的摄入：有水肿、高血压和少尿的患者要限制盐，每日应少于3克。并且少食用或不食用咸菜、腐乳、皮蛋、酱油、味精等含钠高的食物（因为盐的主要成分是氯化钠，这些食物都含钠）。9、水肿的患者还要严格控制水分的摄入，每天的水分总摄入量可以和专科医师或营养师商定，少食用粥、奶、汤、水果等含水量多的食物。,慢性肾脏病1-2期饮食原则,1、供给足够能量，以满足机体需要。2、视乎病情看是否需要限制蛋白质的入量：（1）如病程长，且长期肾小球滤过率90ml/min，不必严格限制，蛋白摄入以优质蛋白（瘦肉、鸡肉、鱼肉、蛋、牛奶等）为主，应占蛋白摄入总量的50%以上；（2）如肾小球滤过率90ml/min，则需限制蛋白质摄入量，按0.8g/kg体重/天计算，同样要优质蛋白必须占蛋白总摄入量的50以上。3、慎食豆类及豆制品，包括黄豆、黑豆、红豆、绿豆、豆浆、豆奶、豆卜、豆干、腐皮等。 4、不喝老火汤，包括肉汁、鸡汤、骨汤、鱼汤等；若一定要喝汤，可将每餐的蔬菜、瓜类加入净肉类（带骨类）滚煮20分钟左右，将此蔬菜、肉类吃完，但每餐肉类总量控制不变。,慢性肾脏病3-4期饮食原则,1、饮食以清淡为原则，少食油腻、辛辣刺激的食物；烹调方式以蒸、煮、焖等为主，少采用煎炸等方式。2、采用优质低蛋白饮食。优质蛋白食物是指瘦肉、鸡肉、鱼肉、蛋、牛奶等，这类食物的摄入量最好占每天蛋白质总摄入量的一半以上；低蛋白是指肾功能不全患者应严格控制蛋白质的总摄入量，具体量可由专科医师或营养师为您计算。3、没有合并糖尿病时，应在控制蛋白的基础上，保证热量的供给充足，可尽量采用麦淀粉类食物代表米饭作为日常主食（因麦淀粉类食物蛋白含量比米饭少非常多，所以既保证能量供给，又不增加蛋白摄入）。这类食物包括：澄面、马蹄糕、水晶饼、水晶饺、银针粉、粉丝、藕粉等。也可以适当多吃白糖、蜂蜜等。4、如果合并有糖尿病，控制蛋白质的同时也要控制总的热量，可尽量采用麦淀粉类食物代替米饭作为日常主食。但血糖指数高的食物需要限食，例如白糖、蜂蜜、糖水、含糖饮料等，可将允许食用的米饭份量更换成等量的杂粮饭（荞麦、苡米、淮山、大米、红米、黑米等），但因此类杂粮含有丰富的钾、磷，血钾或血磷高的患者，需要根据专科医师或者营养师核定份量后再食用。,慢性肾脏病3-4期饮食原则,5、慎食豆类及豆制品，包括黄豆、黑豆、红豆、绿豆、豆浆、豆奶、豆卜、豆干、腐皮等。 6、不喝老火汤，包括肉汁、鸡汤、骨汤、鱼汤等；若一定要喝汤，可将每餐的蔬菜、瓜类加入净肉类（带骨类）煲汤20分钟左右，将此蔬菜、肉类吃完，但每餐肉类总量控制不变。7、合并高尿酸血症病人需控制嘌呤的摄入，不能食用动物内脏、浓汤、海产品、啤酒等高嘌呤食物，需限制肉类，烹调时应将肉类用沸水煮沸后去水食用。8、含钾高的食物应视血清电解质检查结果而定，血钾低时应多食用，血钾高时应禁食，正常时可不受限制。9、当血清磷含量高时，当适当限制含磷丰富食物的摄入，如牛奶、蛋黄、内脏、豆类、菇类、茶叶、木耳、燕麦等。10、适当食用水果补充维生素（禁食用杨桃及一些湿热的水果如芒果、菠萝、荔枝、龙眼等），每天不超过200g，不宜饭后马上吃，应在饭后2小时食用。11、钠的摄入：有水肿、高血压和少尿的患者要限制盐，每日应少于3克。并且少食用或不食用咸菜、腐乳、皮蛋、酱油、味精等含钠高的食物（因为盐的主要成分是氯化钠，这些食物都含钠）。12、水肿的患者还要严格控制水分的摄入，每天的水分总摄入量可以和专科医师或营养师商定，少食用粥、奶、汤、水果等含水量多的食物。,儿童肾小球肾炎指导