LN肾炎治疗

狼疮肾炎的诊断治疗现状和进展中山市人民医院肾内科崔惠敏,一、概述,SLE是一累及多脏器的自身免疫性疾病多见于1535岁育龄女性男女比例为1：710其患病率在中国约为7/万，女性11.3/万每年新增速率为1/4万在美国，黑人患病率是白人的3倍,二、SLE的发病机理,始动因素 遗传倾向 环境因素参与因素 女性性激素 紫外线 吸烟 细菌和/或病毒感染,活化B细胞,病因和发病机理,环境因素遗传因素 内分泌因素 机体免疫功能紊乱 自身抗体形成,三、狼疮肾炎的基本概念,SLE所致LN已成为突出临床问题约占终末期肾脏病的13%是SLE的主要死亡原因SLE患者约70%有明显肾损害肾活检90%SLE有肾脏病变约6%的病人有肾脏病变而无明确肾外表现,四. 狼疮肾炎的病理特点,（一） 主要特点 1、病理改变的多样性 2、病理类型的多样性,（二） LN的病理学分类,意义 病理诊断和病理类型 病变的活动度与慢性化指标 判断预后注意点 病理诊断应包括光镜、免疫荧光和EM； 免疫荧光以IgG、C3、C1q为主； 重视肾小球病变，也要注意肾间质病变； 细胞性新月体：肾小囊内细胞增生超过2层， 面积超过肾小囊的14； 弥漫性与局灶性，球性与节段性病变。,（三）LN病理分型,WHO 型：正常或轻微病变 型：系膜病性肾小球肾炎 型：局灶增生性肾小球肾炎 型：弥漫增生性肾炎型 型：膜性肾病 型：硬化性肾炎 LN几乎累及肾脏的所有部位,（四） 临床和可能的病理联系,1、 轻微病变型 （1） 临床表现较轻 （2）尿液检查可无明显改变 或仅有轻度异常,2、系膜增生性肾小球肾炎,（1） 隐匿性肾炎或慢性肾炎综合征 （2） 多无肾功能损害,3、 弥漫和局灶增生性增生性肾炎 多表现为慢性肾炎或肾病综合征 少数可表现为急性或急进性肾炎综 合征4、 膜性肾病 多表现为单纯肾综,LN的转型现象,发生率约3050 系膜增生型（II） 局灶节段增生型（III） 膜型（V） 弥漫增生型（IV）,五、狼疮肾炎的诊断,（一）SLE的诊断,1、 美国风湿病学会诊断标准（1982） 凡符合11项中4项者可诊断 特异性96.4%，敏感性93%2、 我国风湿病学术会议建议标准 14项符合6项这可诊断 特异性93.6%，敏感性97.5%,（二）LN的诊断,1、 符合SLE诊断标准2、 持续性蛋白尿500mg/d或定性+3、 管型尿 约6%有肾脏病变而无明确的肾外 表现确诊有赖于肾活检结果,六 肾活检对治疗的指导作用,1、肾小球结构正常或轻微病变、轻度系膜增生者，可用抗疟药，乙酰水杨酸或NSAIDs等治疗，可同时加用小剂量激素口服2、膜型LN，多用激素加细胞毒药物治疗3、WHO型和型，临床上多表现为肾病综合征或急进性肾炎，多主张激素加细胞毒药物积极治疗,LN的活动指数和慢性化指数,*肾小球 活动性病变球内细胞明显增多节段性坏死细胞性新月体铁丝圈样改变核碎裂或苏木素小体透明血栓形成*小管-间质 大量炎症细胞浸润小动脉纤维坏死,慢性化病变肾小球硬化纤维性新月体和粘连肾间质纤维硬化肾小管萎缩肾小血管硬化,活动指数升高是积极给予激素免疫抑制药治疗的重要指征慢性指数与晚期肾脏病的程度呈正相关,八、LN治疗,1、 抗疟药,具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于SLE皮肤损害及病变较轻的狼疮肾炎,2、 激素,标准疗程首始：泼尼松11.5mg./kg.d ，qd.8w减量：每周减原用量的10%，至小剂量 （0.5 mg./kg.d）改为隔日顿服，维 持36个月，继续减量维持：隔日0.4 mg./kg.，维持46年或终生。 对爆发型狼疮或出现急进性肾功能衰竭者可先予MP冲击治疗3天，再用标准疗程泼尼松。,激素副作用,脂代谢异常：向心性肥胖，满月脸等蛋白质代谢异常：蛋白质合成减少，分解增加，皮肤变薄，毛细血管脆性增加，紧收肌肉萎缩，骨质疏松，儿童生长发育受抑制糖代谢异常：血糖升高，类固醇性糖尿病电解质紊乱：水钠潴留，高血压对感染抵抗能力减弱造血系统：多血质，白细胞及中性粒细胞增多性功能障碍：月经减少，不规则或停经，多毛，痤疮神经，精神障碍,3、 细胞毒药物,临床实践表明，激素与细胞毒药物合用，疗效更佳。常用的细胞毒药物:,环磷酰胺（CTX）,整个细胞周期均有作用，主要作用于增生S期，有抗体抑制效果，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用美国NIH总结（1992）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能，防止肾功能衰竭,CTX副作用,胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染肝损害骨髓抑制：白细胞减少性腺抑制远期肿瘤：皮肤癌，膀胱癌等,NIH方案第16个月，CTX0.71.0g/m2每月一次以后每3个月一次，共两年同时服用小剂量泼尼松副作用小，10年CRF发生率10%,小剂量静脉CTX诱导治疗 欧洲狼疮治疗方案,欧洲狼疮治疗方案的内容：固定剂量每2周500mg静脉注射。无需水化、住院或检测白细胞最低值。欧洲狼疮性肾炎临床试验 (ELNT) ：研究内容：短期的低剂量静脉CTX方案，继之维持阶段的AZA治疗。研究结果：无论是低剂量静脉CTX的短期还是长期疗效，均与NIH方案具有可比性；欧洲狼疮治疗方案的毒性更低（尽管没有统计学意义）；欧洲狼疮治疗方案价格低廉；但CTX引起的骨髓抑制和致癌作用等多种不良反应仍然受到人们的关注。,硫唑嘌呤（Aza）,直接抑制B淋巴细胞和非特异性炎症反应疗效不及IVCTX，多主张CTX冲击治疗68次后改为口服Aza治疗妊娠期应用也安全副作用少：肝毒性，骨髓抑制用法：22.5 mg./kg.d,环孢素A,选择性抑制TH细胞，抑制IL-2等的生成与CTX冲击疗效总体疗效相似，能早期诱导LN临床缓解激素抵抗或依赖的难治性LN有效（Feutren G,1987和Favre H,1989)代替CTX用于孕妇狼疮的治疗（Hussein,1993)用量：35 mg./kg.d，血浓度250350ng副作用：肝，肾毒性，高血压，多毛，停药后易复发,霉酚酸酯（MMF）,口服后迅速被水解为免疫抑制活性的MPA（霉酚酸）口服生物利用度达94%MPA主要通过胃肠和肝脏葡萄糖醛酸转化酶代谢，形成无生物活性的酚化葡萄糖（MPAG）主要通过肾脏排泄，87%以MPAG排出，