版中国指南更新要点

2014.8 太原,更新要点,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,我国指南的发展历程,2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性,2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展,2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,2013年版更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南的要求，即主要以基于临床证据的建议作为指南的主体并辅以对证据的概括性总结,指南更新要点,中国糖尿病流行病学形势更严峻,* 城市患病率,患病率(%),2010年版中国2型糖尿病防治指南Xu Y, et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.,*,中国T2DM患者各种并发症随病程延长发生率增高心血管并发症尤为显著,Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010 Jun 26;8:62,年,患病率(%),一项调查中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况,知晓率、诊断率低多数糖尿病患者病程短、控制不佳，这意味在10 年后，糖尿病并发症才是中国卫生系统的巨大挑战，预防并发症应成为当前的重要任务,糖尿病筛查,由于公共卫生资源限制，预防糖尿病发生应采取高危人群优先的策略应根据糖尿病风险程度进行有针对性的血糖筛查提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行OGTT检查,中国糖尿病风险评分表,中国T2DM风险评分,Zhou X, et al. Diabetes Care.2013 Dec;36(12):3944-52.,纳入年龄2074岁的16525例男性和25284例女性受试者风险评分包括年龄、性别、腰围、体重指数、收缩压和糖尿病家族史，得分0-51最佳切点值为25分验证1：2006-2009年的前瞻性随访研究，验证2：2009年的横断面研究,以25分为切点预测2型糖尿病的敏感性和特异性,验证1,验证2,百分比(%),百分比(%),糖尿病的诊断,仍采用WHO1999标准暂不采用HbA1c诊断糖尿病HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够,糖尿病的三级预防,一级预防糖尿病前期患者生活方式干预暂不推荐药物干预二级预防新诊断和早期患者，严格控制血糖有心血管疾病危险因素者，降糖、降压调脂和阿司匹林治疗三级预防年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施,既往大量循证证据证实，生活方式或药物干预可有效降低IGT人群的糖尿病发生风险,生活方式干预,药物干预,1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC,et al. N Engl J Med.2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et al.Lancet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindstrm J,et al. Diabetes Care.2003Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K,et al. Diabetes Res Clin Pract.2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.,伏格列波糖 VICTORY2009,控制目标：血糖微调、血压放宽、血脂从严的综合管理,2型糖尿病的控制目标,*毛细血管血糖,中国2型糖尿病综合控制目标,2013,2010,2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,国际上A1c的控制目标,大型循证研究探索降糖策略的历程,DCCT研究,Kumamoto研究,ACCORD研究ADVANCE研究（中国人占1/3)UKPDS10年随访,UKPDS流行病学研究VADT研究NICE-SUGAR研究,1993年,1995年,1997年,2008年,2009年,UKPDS 33 34研究,降糖目标：是否越严格越好？,降糖治疗路径,二甲双胍是控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药取消二/三线的备选路径,二甲双胍是最强效的口服降糖药物,提出新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径,较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,预混胰岛素类似物每日3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,或,或,描绘胰岛素治疗路径,减重治疗适应症,可选适应证：BMI32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证：BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素暂不推荐：BMI 25.028kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性90 cm，女性85 cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组份：高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压,糖尿病肾脏病变,低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗,慢性肾脏病（CKD）的肾功能分期,a 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常。,神经病变诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床诊断：主要根据临床症状 疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查,下肢动脉病变筛查流程,注：TBI（toe brachial index）：趾肱指数； ABI（ankle-brachial index）：踝肱指数；LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）：下肢动脉粥样硬化病变。,周围动脉疾病筛查路径,ABI：ankle brachial index, 踝肱指数；TBI：toe brachial index，趾肱指数；PAD：peripheral arterial disease，周围动脉疾病,心脑血管疾病防治,门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%，阿司匹林的应用率也偏低高血压控制目标1.3 mmol/L抗血小板治疗阿司匹林：糖尿病人群中心血管病变的二级预防和在有高的发生心血管病变风险的糖尿病人群中心血管病变的一级预防,代谢综合征诊断标准,2010年版中国2型糖尿病防治指南2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿,GLU/2014/SL06V1 Valid until Apr.2015,International Journal of Cardiology 139 (2010) 159165,代谢综合征新定义较之用IDF（2005）和美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告（NCEP-ATPIII 2001）定义对心血管事件发生风险具有更好的预测价值，风险比（HR）分别为1.55（1.17-2.04）、1.21（0.90-1.61）和1.23（0.93-1.62）,妊娠期糖尿病的诊断标准,1个以上时间点高于上述标准可确定诊断,妊娠糖尿病的诊断,2013年WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病（Diabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿病（GDM）妊娠期间的糖尿病诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致， 即空腹血糖 7.0mmol/l，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖11.1mmol/l,老年糖尿病,在不