深静脉穿刺置管术

深静脉穿刺置管术,一.中心静脉压（）的概念指上腔或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压，正常值5122。主要反映右心室前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关，不能反应左心功能。左心室功能监测应用肺动脉楔压（）监测，正常值515。,适应症,1.严重创伤、休克及循环功能衰竭危重患者。2.需长期输液或静脉抗生素治疗。3.全胃肠外营养治疗。4.需接受大量、快速输血输液的患者，监测CVP调节输入量和速度。5.各类大、中手术，尤其心血管、股骨干、髋臼、颅脑和腹部的大手术。6.反复外周静脉穿刺难度大，过度肥胖患者。,静脉的解剖特点,1.锁骨下静脉位置固定，随呼吸运动粗细变化不明显，在锁骨后略斜向上，胸廓外。2.颈内静脉位于颈埃及的外侧，随呼吸运动其粗细变化十分明显，血流较快，穿刺导致静脉血栓的机会少3.股静脉位于股动脉的内侧，血液相对缓慢，导管作为异物激活凝血功能的机会大，形成静脉血栓的机会大。离右心房远，股静压不可作为。,静脉的选择,1.首选锁骨下静脉、颈内静脉，次选或少选股静脉2.许多医生认为锁骨下V穿刺导致气胸的可能大，且一旦误穿A无法压迫止血，事实上锁骨下V在锁骨后，与胸骨的第一肋骨有很大一段距离，位置固定，穿刺易成功即使误穿A也可在锁骨的两侧稍加压迫就可止血。此外可选择左侧，回病房后患者无颈部异物感。相反颈内V解剖位置不稳定，随呼吸运动充盈状态变化很大，一旦误穿A压迫时间长，且有误压颈动脉窦的风险。回房颈部有异物感影响睡眠。,穿刺注意点,1.体位颈内静脉：头低脚高515度，去枕平卧，合静脉充盈。锁骨静脉：上臂自然伸直，前臂外旋，最大限度展开肩关节，穿刺针才得以尽量放平，不会进针过深。2.穿刺点的选择锁骨下穿刺选择两点，锁骨中外1/3交界下1CM处,因为中内1/3交界点下1CM进针后离纵隔血管太近!锁骨上进针在胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上1CM处.,颈内静脉 前路:胸锁乳突肌前缘中点进针,与皮肤冠状面呈30-45度角,针尖向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进.此外也可在颈总动脉搏动外侧旁开0.5-1CM,相当于喉结与甲状软骨上缘水平作为进针点. 中路:胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘形成一个三角,称为胸锁乳突肌三角,颈内静脉正好位于此三角的中心.在三角的顶点处离锁骨上缘2-3横指作为进针点,与皮肤成30度,与中线平行直接指向尾端.若试探未成功,向外偏5-10度指向胸锁乳突肌锁骨头的后缘,常能成功.颈短肥胖者,以锁 骨内侧端上缘的小切迹作 为骨性标志,颈内静脉在此下行与锁骨下静脉汇合,穿刺时以左手拇指按住确认此切迹,在其上方1-1.5CM进针,针与中线平行,与皮肤成30-45度角,指向尾端.一般进2-3CM即入静脉.若未成功,略偏向外侧即入V.,后路:在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。针干保持水平，在胸锁乳突肌深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内过深，以免操作颈总动脉。股静脉：在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧，如在髂前上棘和耻骨结节之间画一连线，股动脉与该线中点相交，V在A的内侧0.5CM处。,选择右而不选左的原因,1、避免损伤胸导管胸导管在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交回的夹角注入静脉，左侧颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时可能损伤胸导管，造成乳糜胸或者乳糜漏。2、减少气胸右侧的胸膜顶比左侧的低，这样颈内静脉穿刺时气胸的几率比较低,3、提高CVP监测的准确性相对右侧来说，左侧颈内静脉和锁骨下静脉距离上腔静脉和右心房交界处比较远，在放置导管的过程中成功放置到该处的几率远较右侧低4、左侧颈内静脉和锁骨下静脉汇合成无名静脉，而无名静脉以直角注入上腔静脉，深静脉导管以垂直的角度抵住上腔静脉可能造成上腔静脉的损伤。5、一般左侧颈内静脉比右侧细6、头转向右侧时左侧颈内静脉与颈动脉重叠程度比较大容易损伤动脉,禁忌症,1.PLT50109/L或其他凝血机制严重障碍者.2.穿刺点皮肤感染,并发症防治,1.感染：导管时间留置时间过久，无菌技术不严，反复穿刺，局部组织损伤、血