中心静脉导管相关血流感染的预防策略

中心静脉导管相关血流感染预防策略（CLABSI）,金华市第五医院张宵洪,理论基础与关注要点,一、急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险二、 医院获得性 CLABSI 的后果三、发生 CLABSI 的独立的危险因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持）,急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险,1. ICU（重症监护病房）患者出现 CLABSI 的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于 ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。2. 非 ICU 人群：虽然在过去 20 年，主要关注 ICU 人群，但大多数的 CLABSIs 发生在 ICU 以外的住院部或门诊患者。3. 感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。4. 除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。,理论基础与关注要点,一、急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险二、 医院获得性 CLABSI 的后果三、发生 CLABSI 的独立的危险因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持）,医院获得性 CLABSI 的后果,1. 增加住院时间。2. 成本增加（每出现一次 CLABSIs，增加成本从 3700 美元至 39000 美元不等）。,理论基础与关注要点,一、急重症医疗机构患者出现 CLABSIs 的风险二、 医院获得性 CLABSI 的后果三、发生 CLABSI 的独立的危险因素（至少有 2 篇 CLABSI 研究的支持）,发生 CLABSI 的独立的危险因素,1. 风险增加的相关因素2. 风险降低的相关因素,如何预防 CLABSI,CLABSI 的预防建议分为基本做法和特殊方法（1）所有医院都应采用基本做法，当基本做法无法控制CLABSIs. ，推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低 CLABSI 风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低 CLABSI 风险时，必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力，优先提高预防 CLABSI 的基本做法。如果 CLABSI 的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医院应考虑采取一些或所有特定的预防方法。根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（见表 1）。,表 1 证据质量等级,预防和监测 CLABSI 的基本做法,1. 插入之前2.插入时3.插入后,预防和监测 CLABSI 的基本做法,1. 插入之前1.1. 评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的 CVC 置入（证据等级：III）。1.2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育（证据等级：II）。1.3. 对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。. 氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。. 非 ICU 患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。,护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育,. 包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI风险预防. 相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防 CLABSI 基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。. 在医疗专业人员进行独立置入 CVC 前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入 CVC 的能力。. 当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。. 进行导管插入的模拟训练。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,1. 插入之前2.插入时3.插入后,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.1. 在 ICU 或非 ICU 中，插入 CVC 时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。. 坚持无菌操作。. 建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。. 在进行 CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。. 上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.2. 在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。. 用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。. 使用手套并不能忽略手部卫生,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.3. 在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。. 额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现 CLABSI 的风险。. 小儿可以在不进行全麻的情况下进行股静脉置管，而且不增加感染的风险。. 不同 CVC 短期穿刺点出现感染和非感染性并发症存在争议。不同穿刺点的风险和收益必须具体问题（例如，刚刚做过气管造口术的患者，如进行颈静脉穿刺可能有较高的感染风险）。. 不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs），以此来减少 CLABSI 的风险。. ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。. 大多数 PICC 引起的 CLABSIs 发生在非 ICU 患者。PICC 相关性 CLABSI 的风险可能在 ICU 外是不同的。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.4. 使用全套的静脉穿刺和导管包。. 全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入组件，而且摆放整齐，使用方便。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.5. 使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了 CLABSI 以及 CVC 非感染性并发症的发生。,应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.6. 在 CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。. 使用最大限度的消毒隔离防护措施。. 所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。. 病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。. 当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。. 一项针对外科病人的前瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据表明，这种干预可以降低感染的风险。,穿刺操作时采用最大无菌屏障,无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣,穿刺操作时采用最大无菌屏障,患者全身覆盖的无菌布,预防和监测 CLABSI 的基本做法,2. 插入时2.7. 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。. 在导管插入前，使用含有超过 0.5% CHG 的酒精洗必泰溶液对穿刺部位进行消毒。. 要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,1. 插入之前2.插入时3.插入后,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.1. 确保适当的护士和病人比例和限制 ICU 护士的流动（证据等级：I）。. 观测性研究表明，在 ICU 护理有中心静脉导管患者时，护士和病人的比例至少为 1 到 2。在 ICU 工作的护士流动性应该降到最低。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.2. 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。. 在导管的交换器，无针连接器以及注射端口连接导管前，用洗必泰、70% 的酒精冲洗。与酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有额外的残余效应。. 为了增强消毒效果，机械摩擦要不少于 5 秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。. 监测转换器 / 连接器 / 端口消毒，由于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.3. 撤去不必要的导管（证据等级：II）. 每天多次评估持续血管内通路的必要性。撤去非必需的导管。. 在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。简单的和多方面的干预措施都可以有效地减少不必要的 CVC 使用。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.4. 对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明敷料弄脏，松散，或潮湿的，每 57 天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料弄脏，松散，或潮湿，每 2 天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。. 在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。. 如果导管出口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.5. 不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过 96 小时（证据等级：II）。a. 导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.6. 对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软膏（证据等级：I）。. Polysporin“三联” 软膏（如果可用）或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。如果这些药物与插入的导管材料兼容。. 某些制造商已经明确软膏中的二醇成分不应该用于聚氨酯导管。. 莫匹罗星软膏不宜应用于导管插入点，因为这会促进莫匹罗星耐药的风险，以及有可能损害聚氨酯导管。,预防和监测 CLABSI 的基本做法,3.插入后3.7. 在 ICU 和非 ICU，都应检测 CLABSI（证据等级：I）。. 监测具体单位的 CLABSI 发生率（每 1000 导管日的 CLABSIs），定期向医生，护理领导，和医院管理者报告。. 将 CLABSI 的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较（比如，NHSN）。. 对监测进行监督是必需的，以减少观察者间的差异。. 在 ICU 病房外，监测 CLABSI 需要额外的资源。在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。,防止 CLABSI 特殊方法,目前，有许多的特殊方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前，应该对 CLABSI 风险进行评估，并考虑潜在的不良事件和成本。这些特殊的方法适用于那些尽管已经使用上述的基本措施，但 CLABSI 率仍然很高的特定医院和患者。如果这些医疗机构无法到达一定的标准，不应该采取这些措施。,防止 CLABSI 特殊方法,1. 在成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（证据等级：I）2. 对于年龄大于 2 个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（证据等级：I）。3. 使用含有消毒剂的交换器 / 连接器帽 / 端口保护盖来保护连接器（证据等级：I）。4. 对早产儿使用银沸石（silver zeolite）浸渍的导管。（一些国家已经批准这一方案，证据等级：II）5. 在中心静脉导管中使用抗菌锁（证据等级：I）6. 对通过 CVC 进行血液透析的患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子（证据等级：II）。,下列方法不应被视为 CLABSI 预防日常工作的一部分,1. 短期，隧道置入导管或原位导管不推荐使用全身抗菌药物进行预防（证据等级：I）2. 不推荐定期更换中心静脉或动脉导管（证据等级：I）,未解决的问题,1. 常规使用无针连接器用作 CLABSI 的预防措施。（无针连接器设计的最初目的是防止在间歇使用期的针头刺伤。没有其运用于连续输注的相关数据。. 研究表明，负责外周导管插入和维护的静脉注射治疗小组可以减少静脉导管血流感染的风险。然而，很少有研究表明静脉治疗小组对 CLABSI 率的影响。. 大多数监控系统不包括外周动脉导管和外周静脉导管，虽然这些导管都是血液相关感染的独立风险因素。未来监控系统要包括血液感染相关的所有导管。4. 评估导管 - 日来确定 CLABSI 的发生率。. 通过估算导管 - 日，一个