出血性脑血管疾病的诊断与治疗

出血性脑血管疾病的诊断与治疗,一、脑出血二、蛛网膜下腔出血,脑血管病概述,血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外（脑卒中、中风）呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因发病随年龄增长而增多，65岁后明显增高患病率 719-745.6/10万发病率 109.7-217/10万（年新发120-150万）死亡率 116-141.8/10万（年死亡80-100万）近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆（致残率高）,卒中的平均年发病率的数据情况 Northern Manhattan Stroke Study - NOMAS,Adapted from Sacco R, et al. Am J Epidemiol 1998;147:259-268,疾病类型分布,我国 缺血性卒中 55.3-68.1% 出血性卒中 34.1-40.7% 未分类 2.2%欧美 脑梗塞 65-80% 脑出血 5-16.7%日本 介于二者之间,卒中的亚型,NINDS Stroke Data Bank: Foulkes, et al. Stroke 1988;19:547.,Hemorrhagic Cerebrovascular Disease,Hemorrhagic Stroke猝死（24小时内）的第二位原因1月死亡率约在25%-52%50%死亡主要发生在48-72小时10%病人未能到达医院20%病人能获得独立生活能力60岁、脑室内出血、严重神经功能缺损,Hemorrhagic Stroke国外占卒中的15-20%，国内达39%九十年代，卒中的发病率明显下降（包括高血压性脑出血），但是SAH未下降上海市18医院的规范化资料也如此出血性卒中的发病率将继续上升人口老化、血管淀粉样变性增加药物滥用、医源性药物增加出血危险,出血性卒中的原因,隐源性颅脑外伤囊性动脉瘤非囊性动脉瘤血管畸形Moyamoya（烟雾）药物滥用肿瘤,高血压脑动脉淀粉样变性血管炎出血性疾病静脉血栓出血性梗塞,第三节 脑出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）,脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内的出血。形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大供应深部脑组织的穿透支,发病率为6080/10万人口/年占急性脑血管病的30%左右ICH死亡率高，急性期病死率约为30%40%，ICH 30天内，病死率可达50%大脑半球出血约占80%脑干和小脑出血约占20%治疗效果差有效的药物或措施少新治疗手段立足于ICH的病理生理变化,脑出血,ICH的危险因素,高血压（RR 2-6倍），尤其是收缩压年龄男性低胆固醇血症酒精滥用药物使用毒品（安非他明、可卡因）口服抗凝药物（华法令，10% ICH）,ICH的临床病因分类,原发性ICH（85%）高血压血管淀粉样变性继发性ICH（15%）AVM、动脉瘤凝血病变（包括医源性）外伤肿瘤,透明样变性血管,一、诊 断,1、临床特点（1）发病年龄：50-70岁，男女性（2）多在动态下急性起病；（3）既往史：多有高血压病史（4）进展情况：迅速、数小时达高峰（4）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,（一）一般性诊断,（1）血液检查：可有WBC增高，血糖升高等；（2）影像学检查： 头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。 头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些ICH患者的病因探讨有所帮助，能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。 脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。,2、辅助检查,（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算： 出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,1. 壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,（二）各部位脑出血的临床诊断要点,壳核出血,基底节-内囊出血,神经影像学检查：脑内高密度灶,天幕裂孔疝血肿对局部脑组织的破坏血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,2、 丘脑出血：约占20%。（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,丘脑出血,3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血,偶见中脑出血,延髓出血极为罕见。（1）中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,也可表现Weber或Benedikt综合征； 严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,男性、35岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。（3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,4、小脑出血：约占10%。（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。（3）进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍（4）可以引起枕大孔疝，导致病人死亡（5）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,5、脑叶出血：约占5%10%。（1）额叶出血： 前额痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语。 （2）顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语。,（3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪； 对侧上象限盲； 优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。（4）枕叶出血： 对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形； 多无肢体瘫痪。,多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性,6、脑室出血：约占3%5%。（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确定诊断。,脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。（2）有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥脑。（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。,（三）脑出血的病因,2、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。（4）确诊需依据脑血管造影。 3、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶,多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。,4、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。,6、瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,图1 胸腺类癌脑转移瘤出血。CT平扫示双侧额叶及左颞叶多发结节肿块型出血,二、治 疗,包括:院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊断与治疗。 院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(级推荐)。,颅高压推荐意见：如抬高床头、镇痛和镇静(级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(级推荐，B级证据) ；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(级推荐，C级证据)。,血压控制推荐意见：急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(级推荐，C级证据)；目标血压宜在160/90mmHg(级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)。,血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(级推荐，C级证据)。止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子V（rFVa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(级推荐，A级证据)。神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(级推荐，C级证据)。,抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见：推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量(级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(级推荐，B级证据)；,尽管重组人活性凝血因子V(rFVa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(级推荐，B级证据)。,是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如缺血性卒中风险小，出血风险高（如淀粉样脑血管病），建议抗血小板治疗(级推荐，B级证据)如血栓性疾病风险大，可在脑出血的第710天重新使用华法林(级推荐，B级证据)；,外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)；,用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血（30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据)。,癫痫推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(级推荐，B级证据)；卒中后23个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(级推荐，D级证据)。,深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(级推荐，C级证据)；,鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(级推荐，B级证据)。,有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(级推荐，B级证据)；小脑出血直径3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿(级推荐，B级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)；72小时内的中至大量基底节脑出血（30ml）可微创血肿清除(级推荐，B级证据),颅内高压：甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(级推荐，B级证据) ；过度通气可间断应用于颅内高压危象(级推荐，B级证据)；脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(级推荐，B级证据)；抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少(级推荐，B级证据)；是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患者的总体状态(级推荐，B级证据)；有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(级推荐，A级证据)；,谢谢,（一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。,（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或吞咽困难者在发病第2-3天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。,2、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压105mmHg或收缩压180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使降压，稳定在正常或者起病前水平。常选用钙离子阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。,抗纤维蛋白溶解剂常用6-氨基己酸（EACA），初次剂量46g 溶于100ml 生理盐水或者5%葡萄糖中静滴（1530 分钟）后一般维持静滴1g/h，1224g/d，使用 23 周或到手术前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血环酸（氨甲环酸） 。抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗塞发生率。建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。外科手术 动脉瘤性SAH（Hunt和Hess 级以下）早期手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。,防治脑动脉痉挛及脑缺血,维持正常血压和血容量 早期使用尼莫地平常用剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014天，注意其低血压的副作用 血管痉挛（3H疗法；尼莫地平,60mg,q4h,21d）CSF置换术 在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险,血流动力学治疗 - 3H治疗,升高血压、扩容和血液稀释是脑血管痉挛后改善血流动力学参数的三项有效的治疗措施，合称为3H治疗。其疗效得到大多数临床医生的公认，但具体实施的操作方法和观察指标不尽一致，如果标准掌握不好，可能适得其反。目前一般采用的具体措施为：1）如果采用3H治疗，必须有加强监护措施，即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。2）升高动脉压应该在颅内动脉瘤手术或栓塞治疗成功之后开始，根据病人基础血压水平，收缩压可维持在140-200mmHg水平，根据临床症状改善程度加以调整。升血压的常用药物为多巴胺，也可考虑采用多巴酚丁胺或肾上腺素。3）扩容治疗必须监测中心静脉压，维持在8-10mmHg，即10-13cmH2O。,4）血液稀释治疗可选用胶体溶液，降低红细胞压积至3035，同样必须有相应的监测手段。5）在没有足够监测条件的情况下，可以采用3N治疗，即至少维持正常血压、正常血容量和正常的血液粘滞度。6）3H治疗的禁忌征：破裂的动脉瘤尚未夹闭或栓塞；CT显示已经出现严重脑梗塞；颅内压明显增高，合并严重脑水肿；病人合并严重的原发心肾疾病等。 在使用3H治疗时，要注意相应的并发症，如升高血压可增加心肌工作负荷，导致心肌缺血；循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症，血液粘稠度下降，血小板聚集能力减低可能诱发出血等。,防治脑积水,药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等脑室穿刺CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者患者年老、内脏有严重功能障碍