皮肌炎

皮肌炎与多肌炎,武威市人民医院赵延真,多肌炎和皮肌炎,多肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是横纹肌的弥漫炎症性疾病。伴有典型皮疹的多肌炎为皮肌炎。发病机制与病毒感染、免疫异常和血管炎有关。本病女多于男，男:女为1:2。可发生于任何年龄，1014岁及50岁左右为本病的两个好发年龄高峰。基本病理表现为灶性或广泛性肌纤维变性、坏死，灶性或广泛性炎症细胞浸润，肌纤维大小不等，慢性病例可见肌萎缩及肌纤维再生现象,皮肌炎与多肌炎,定义：多肌炎和皮肌炎是横纹肌非化脓性炎性肌病。临床特点是以肢体近端肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩，并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。PM指无皮肤损害的肌炎，伴皮疹的肌炎称DM。该病属自身免疫性疾病发病与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。,我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚。美国发病率为5/百万人，女性多见，男女比为1:2。本病可发生在任何年龄，呈双峰型：在儿童514岁和成人4560岁各出现一个高峰。,分类,1975年Bohan和Peter将PM/DM分为五类：1，原发性多肌炎；2，原发性皮肌炎；3，PM/DM合并肿瘤；4，儿童PM或DM；5，PM或DM伴发其他结缔组织病（重叠综合征）。1982年Witaker在此分类基础上增加了两类，包涵体肌炎其他（结节性、局灶性及眶周性肌炎，嗜酸性肌炎，肉芽肿性肌炎和增生性肌炎）。,临床表现肌肉,1，肌无力： 对称性肢体近端肌群软弱无力是本病的主要表现及特点，几乎见于所有病人均出现不同程度的肌无力。多数患者无远端肌受累。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上，急性起病者可有肌肉疼痛及触痛，严重者可有全身症状，体重下降，随病情进展逐渐出现肌无力现象：早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。受累肌肉的部位不同出现不同的临床表现。,临床表现肌肉,肩带肌及上肢近端肌无力、上肢不能平举、上举，不能梳头、穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力、抬腿不能或困难、不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难；步态摇摆或不灵活；颈屈肌受累；平卧抬头困难，坐位抬头无力，头常呈后仰；喉部肌肉无力造成发音困难、声哑等；咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难、饮水发生呛咳，液体从鼻孔流出；发音困难、食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、吞咽困难、上腹胀痛和吸收障碍等。这些症状同进行性系统性硬化症的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并引起急性呼吸功能不全。,肌无力程度的判断如下,0级：完全瘫痪；1级：肌肉能轻微收缩不能产生动作；2级：肢体能做平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面（抗地心吸引力）；4级：能抗阻力；5级：正常肌力。,临床表现皮肤,往往是患者首先注意到的症状。出现典型皮疹者占68。1，向阳性紫红斑：为上眼睑（眶周）均匀性淡红紫色肿胀，可以扩展到额、面颊； DM的特异性体征，见于6080%DM患者。2，Gottron征 ：DM的特异性皮疹。皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的暗红色斑块，略高于皮肤；伴皮肤萎缩、色素减退，3，暴露部位皮疹：颈前、上胸部（V区）、颈后背上部（披肩状）在前额、颊部、耳前、上臂伸面和背部等可出现弥漫性红疹，久后局部皮肤萎缩，毛细血管扩张，色素沉着或减退。4，技工手：部分患者双手外侧掌面皮肤出现皮肤角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，同技术工人的手相似，故称“技工”手。尤其在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。皮疹通常无搔痒、疼痛或感觉异常等症状。少数病例有皮下或深筋膜钙化。,临床表现皮肤,5，其他皮肤病变：虽非特有，但亦时而出现，包括：指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、指端溃疡、坏死、甲缘梗死灶、雷诺现象、网状青斑、多形性红斑等。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹，斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。皮损常可完全消退，但亦可残留带褐色的色素沉着、萎缩、瘢痕或白斑。皮肤钙化也可发生，多在儿童中出现。普遍性钙质沉着尤其见于未经治疗或治疗不充分的患者。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力之前。约7%患者有典型皮疹，但始终没有肌无力、肌病、肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。,临床表现,本病还可出现雷诺氏现象、关节痛、肺受累、心肌及胃肠道损害。年龄大于45岁、有皮疹、不具有自身抗体、不伴有另一种自身免疫疾病，肌炎病史在二年以内者应警惕恶性肿瘤的可能性。,PM/DM与恶性肿瘤,约有1/4的患者，特别是50岁以上患者，可发生恶性肿瘤并存率为525%。大部分出现在DM。男性多见。DM发生肿瘤的多于PM，肌炎可先于恶性肿瘤2年左右、或同时、或后于肿瘤出现。肿瘤可发生于身体的任何部位。所患肿瘤多为实体瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出现血液系统肿瘤如淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。40岁以后发病者伴发恶性肿瘤者比一般人群高511倍。,1.3关节：关节痛和关节炎见于约15%的患者，为非对称性，常波及手指关节，由于手的肌肉萎缩可引起手指屈曲畸形，但X线相无骨关节破坏。1.4消化道：1030%患者出现吞咽困难、食物反流，为食管上部及咽部肌肉受累所致，造成胃反流性食管炎。X线检查吞钡造影可见食管梨状窝钡剂潴留，甚至胃的蠕动减慢，胃排空时间延长。1.6心脏：仅1/3患者病程中有心肌受累，心肌内有炎性细胞浸润，间质水肿和变性，局灶性坏死，心室肥厚，出现心律紊乱，充血性心力衰竭，亦可出现心包炎。心电图和超声心动 图检测约30%:出现异常，其中以ST段和T波异常最为常见，其次为心脏传导阻滞、心房纤颤、期前收缩、少到中量的心包积液。,1.5肺：约30%患者有肺间质改变。急性间质性肺炎、急性肺间质纤维化临床表现有发热、干咳、呼吸困难、发绀、可闻及肺部细湿口罗音、X线检查在急性期可见毛玻璃状、颗粒状、结节状及网状阴影。在晚期X线检查可见蜂窝状或轮状阴影，表现为弥漫性肺纤维化。部分患者为慢性过程，临床表现隐匿，缓慢出现进行性呼吸困难伴干咳。少数患者出现肺动脉 高压，其病理基础为肺小动脉壁增厚和管腔狭窄。肺功能测定为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍。肺纤维化发展迅速是本病死亡的重要原因之一。,1.7肾脏：肾脏病变很少见，极少数暴发性起病者，因横纹肌溶解可出现肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。少数PD/DM患者可有局灶性增生性肾小球肾炎，但大多数患者肾功能正 常。1.8钙质沉着：多见于慢性皮肌炎患者，尤其是儿童。沿深筋膜钙化多见，钙化使局部软组织出现发木或发硬的浸润感，严重者影响该肢体的活动。钙质在软组织内沉积，X线示钙化 点或钙化块。若钙质沉积在皮下，则在沉着处溃烂可有石灰样物流出，并可继发感染。,临床表现,重叠综合症，发生率为1025%。常见于和SLE、Scl、pSiS、RA，亦可见于甲炎、甲亢、炎症肠病及白塞氏病。25%SLE肌活检符合肌炎，但临床无肌炎症状；Scl常有肌炎症状，但肌酶一定不高；抗合成酶综合症亦称抗JO-1综合症，为具有抗合成酶抗体的一种肌炎亚型，临床特点：75%肺间质病变、70%关节炎、60%雷诺现象、71%技工手、87%发热、治疗反应好、60%复发；,包函体肌炎,临床特点：（1）起病隐匿，从起病到确诊需数年；（2）50岁以上男性多见；（3）肌炎可不对称，肢体远断亦可受累；（4）不伴肿瘤及其它结缔组织病；（5）肌电图可有肌源性及神经源性改变；（6）激素及免疫抑制剂疗效差；病理特点为：受累肌纤维胞浆或胞核内有嗜酸性包函体，内含小管状的丝状体。包函体旁充满硷性颗粒的带边空泡，泡内为髓性结构和组织碎片。确诊：有赖于在肌肉中找到有特征性的包函体。,儿童PM/DM,儿童DM多于PM，约为1020倍起病急，肌肉水肿，疼痛明显，可有视网膜血管炎，并常伴有胃肠出血，黏膜坏死，出现呕血或黑便，甚至穿孔而需外科手术。疾病后期，皮下、肌肉钙质沉着、肌萎缩。,辅助检查,血清中肌酶增高，如GOT、CPK、LDH、醛缩酶等都是肌肉损伤的敏感指标。几乎所有病人在病程的某个阶段有肌酶增高。临床上同时测定多种酶可以提高阳性率；血清及尿肌酸以及肌球蛋白增高都是肌病的证据；肌电图对肌病有诊断价值，并可鉴别肌源性或神经源性病变；肌活检也是确定诊断的重要依据，阳性率为92，活检部位应是中等无力，有压痛，但无严重肌萎缩和外伤的肌肉，一般选三角肌或股四头肌。MRI：相当于肌炎部位的四肢对称性异常T2信号增高；,辅助检查,CPK同工酶：CK-MM主要存在于横纹肌，占9598%；CK-MB主要来自心肌，占2030%；CK-BB主要来自于脑和平滑肌。影响 CPK的因素：长期剧烈运动、肌肉外伤活手术、肌电图检查、心肌梗死、肝炎、脑病、药物如吗啡、安定、巴比妥使CPK排除降低；疾病晚期肌肉萎缩者肌酶可以不升高。,辅助检查,ANA阳性59，抗JO-1抗体有高度特异性，阳性率为29。抗合成酶抗体包括：JO-1、PL-7、PL-2、OJ、EJ 抗体。抗SRP抗体：5%，具有起病急、肌炎重、心悸、男性、治疗反应差等临床特点； Mi-2抗体：DM多见，820%； SSA、SSB、RNP、PM-SCL等多见于有重叠综合症者；ESR及CRP增高。,诊断,根据对称性的肢体近端肌肉无力、疼痛、触痛以及特征性皮肤损害，肌酶增高、肌电图以及肌肉活检改变，诊断不难。有特征性皮肤损害者为皮肌炎；无特征性皮肤损害者为多发性基炎。应除外其它原因引起的肌肉病变1975年Bohn和Peter标准：（1）对称性、进行性的近断肌无力；（2）肌活检：肌肉坏死、再生、炎症改变；（3）肌酶升高；（4）肌电图肌源性改变；（5）皮肤改变：包括高雪皮疹、向阳皮疹、紫色红疹以及腰、肘、内踝、面、颈、上部躯干有皮疹；具有14者确诊为 PM；伴有5者诊为 DM；,鉴别诊断,结缔组织疾病：如风湿性多肌痛、纤维肌痛等；神经肌肉疾病：如重症肌无力、遗传性肌萎缩等；内分泌、电解质紊乱如：甲亢、甲低、钾低等；代谢性肌病：如嘌呤、脂质代谢紊乱、线粒体病等；中毒性肌病：如酒精、氯奎、秋水仙素、糖皮质激素、降脂药、感染、D-青酶胺等；停药后肌炎可好转。感染：病毒如流感、EB 病毒感染、Kosaqi病毒感染、HIV等；细菌如金葡、链球菌、梭状芽孢杆菌等；原虫如弓性虫等；,治疗,首选糖皮质激素。75病人对此反应良好，应早期给予。一般开始每日1mg/kg/d，顿服或分次服。无并发症者多在一个月后见效，皮疹消退，肌力增加，肌酶下降；三个月后病情可以控制，肌酶正常。之后开始激素逐渐减量，方法参照SLE的治疗。但应更慢。一般每12周减药一次，直到最小剂量维持病情缓解。一般以每日7.510mg维持2年以上。减药过快或骤停可使肌酶再度升高。一旦病情复发，即使加用更大量激素，效果亦未必满意。血清CPK水平往往与病情平行，肌酶、肌力和功能测定亦是病情监测指标。,治疗,合用免疫抑制剂可以提高疗效，病有利于减少激素用量。常用MTX、MTX或AZA，严重者亦可二种免疫抑制剂联合应用；46周起效，维持36个月，病情好转后，减量或停药，单用激素维持。对难治病例还可进行血