典型病历讨论

2014年4月科室典型病例讨论,心血管病科一病区（质控小组） 2014年4月16日,病例05: 80岁高龄患者咯血1天,患者，80岁，男性，以“咯血一天”为主诉于2012年3月15日入院。患者入院前1天无明显诱因咯鲜红色血液3次，不含食物及胃内容物，总量约50ml，伴咳嗽，无咳痰，无发热，无气促，无胸痛、胸闷、心悸，无盗汗。既往有“垂体瘤伽玛刀术后20余年”，术后出现垂体前叶功能减退，长期予“氢化可的松、左甲状腺素钠片（雷替斯）及十一酸睾酮”替代治疗，其他既往病史主要有“高血压、冠心病、全身多发脂肪瘤、末梢神经炎、第一腰椎压缩性骨折”。,体温36.3，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体质量106kg，体质量指数32.9kg/。神志清。口腔内见少许新鲜血迹，口唇无发绀。双侧呼吸音粗，双下肺闻及湿罗音，以左下肺为甚，未闻及干啰音。心率70次/分，节律整齐，无杂音。腹部未查及阳性体征。双下肢中度凹陷性水肿。入院当天夜里无明显诱因再次出现咯血伴气促明显，但仍无咯痰，无发热，无胸痛、胸闷、心悸等。当时查体：血压156/82mmHg，末梢氧饱和度77，呼吸22次/分，神志清楚，呼吸稍急促，颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性罗音，右下肺可闻及少许干性啰音。心率88次/分，律齐，无杂音。 予呋塞米利尿消肿，多索茶碱解痉平喘等处理后气促好转。入院后急查项目：心肌酶：正常。血常规：白细胞11109/L，中性粒细胞75.2，血红蛋白152g/L，血小板169109/L.凝血4项正常，D二聚体6.90（正常参考值0.050.50）mg/L。心电图：胸导联V3-V6导联T波低平。,问：对该患者如何判断？应进一步行哪些检查？治疗措施是什么？,患者诊断,1）患者以咯血为主要表现，住院当天晚上再发咯血伴呼吸困难、血氧饱和度下降，有高龄、肥胖、长期使用皮质醇激素及雄激素等高凝危险因素纯在，D二聚体升高，应考虑肺栓塞可能2）(住院第二天)肺动脉CT血管造影:双肺动脉分支栓塞，左肺舌段动脉、左下肺动脉、右肺上中下叶动脉多发充盈缺损，考虑栓子形成。3）“肺动脉栓塞”诊断明确。,治疗过程,1）患者无右心功能不全表现，血压正常，为“非大面积肺栓塞”，无溶栓及手术指征，治疗上首选抗凝治疗。2）住院第2天立即予低分子肝素抗凝，第五天开始叠加华法林，首剂量3mg，1次/晚，联合用药2d后患者再次出现咯血，INR:1.41.5，D-二聚体降至1.52mg/L。3)停用华法林，继续低分子肝素单联抗凝治疗，患者此后1周均未出现咯血，INR降至1.01.3，D-二聚体降至0.84mg/L。,治疗过程,3）低分子肝素抗凝一周后再次叠加华法林抗凝，用法同上，双联抗凝2d后患者再次出现反复咯血，此时INR维持在1.21.5之间，D-二聚体降至0.42mg/L，予停用低分子肝素。4）单联使用华法林抗凝，据INR调整华法林剂量，维持INR在2.0左右，患者未再出现咯血，监测D-二聚体均在正常范围。其他对症处理包括抗感染、化痰等治疗。,该例的难点与重点,患者抗凝期间反复出现咯血，考虑以下原因:1.反复发生肺栓塞，但D-二聚体检测值逐渐下降，更为重要的是半月后复查动脉CTA较前好转，因此可以排除反复肺栓塞引起的咯血。2.合并自身免疫性疾病，本例患者无明显关节肌肉酸痛等病史，筛查抗核抗体+抗核抗体谱均为阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，但患者的抗心磷脂抗体IgG 42.87690（正常范围18）GPL/mL、抗心磷脂抗体IgM 354.207(正常范围18)MPL/mL,抗2糖蛋白1抗体165.993（正常范围20）RU/mL均为阳性，要考虑抗心磷脂综合症引起的肺栓塞。,抗心磷脂抗体,抗心磷脂抗体阳性：多见于系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症等自身免疫疾病，亦可见于肿瘤、感染、服用某些药物的情况下。1)在感染、药物不良反应、肿瘤的情况下，以IgM型抗心磷脂抗体为主。2）自身免疫疾病则以IgG型抗心磷脂抗体为主。3）抗心磷脂抗体综合征的诊断标准中除了要有血栓形成、流产、血小板减少的临床表现外，还需要有抗心磷脂抗体阳性（2次，间隔时间3月），且应随访5年以上以排除自身免疫性疾病。,患者以IgM型抗心磷脂抗体为主，无深静脉血栓、血小板下降等表现。2.5月后复查抗心磷脂抗体较前明显下降2012年6月15日复查抗心磷脂抗体IgG14.534GPL/mL、抗心磷脂抗体IgM66.021MPL/ML、抗2糖蛋白1抗体91.593（正常范围20）RU/ML,其中IgG型抗心磷脂抗体已降至正常，考虑抗心磷脂抗体综合征诊断证据不足。本例抗心磷脂抗体阳性与肺部感染、肺栓塞等有关，但要进一步随访。,该例的难点与重点,3.与高龄患者应用双联抗凝药物有关：1）患者单独使用低分子肝素或华法林均未出现咯血，而上述两种抗凝药物重叠使用时出现咯血，虽然INR只有1.31.5（ 2.0左右的要求）；2）高龄老年人凝血与抗凝血机制比较脆弱，联合使用时较一般人更容易出血，本例患者的反复咯血与双联抗凝有关。3）临床经验高龄老年人的抗凝治疗特别是联合不同药物时要十分注意出血倾向，应根据高龄老年的具体情况而实施个体化抗凝治疗。,随访,1）患者每2周门诊随访治疗，长期应用华法林4.5mg，1次/晚，INR维持在2.0左右，D-二聚体均维持在正常范围，每月复查INR1次2）半年后复查肺动脉CT血管造影提示肺动脉各分支未见明显血栓影。3）目前仍在继续服用华法林抗凝，一般情况良好。,老年人肺栓塞特点,1）老年人由于生理、病理、解剖学上的特点，在原有慢性病的基础上容易发生肺栓塞。2）老年肺栓塞具有的三高特点：发病率高、误诊率高、死亡率高。3）文献报道老年肺血栓栓塞误诊率70。误诊率高的原因主要如下：症状不典型、多种病并存、临床表现多样。4）如何提高临床诊断率十分重要，临床上如果出现不能解释的呼吸困难、晕厥、咯血等均要考虑肺栓塞的可能，可查D-二聚体、血气分析、肺动脉CT血管造影、床边超声心动图等进一步明确诊断。,肺栓塞治疗,目前，临床上肺栓塞的治疗仍不规范：1）溶栓太多；2）抗凝不足；3）介入技术待加强、手术治疗条件有限。因此应严格遵循指南，把握好适应症，规范治疗。,2011年发表的大面积肺栓塞和次大面积肺栓塞、深静脉血栓形成和慢性血栓性肺动脉高压的处理：美国心脏协会科学表明,急性肺栓塞分为如下3种临床分型：（1）大面积肺栓塞： 急性肺栓塞伴低血压（收缩压90mmHg持续至少15min或需要升压药物维持，且除外其他原因如心律失常、低血容量、脓毒血症或左心室功能障碍所致）、无脉或持续性严重心动过缓（心率 40次/分，有休克的症状或体征）。（2）次大面积栓塞： 急性肺栓塞不伴体循环低血压（收缩压 90mmHg），但合并右室功能障碍或心肌坏死。（3）低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面积肺栓塞或次大面积肺栓塞预后不良的临床指标。,右心室功能障碍,下列一项即有右心室功能障碍：1）超声心动图提示右心室扩张（心尖四腔心切面中右心室直径与左心室直径之比0.9）或右心室收缩障碍；2）CT提示右心室扩张（四腔心右心室直径与左心室直径之比0.9）；3）脑钠尿肽升高（ 90ng/L）；4）氨基末端脑钠尿肽前体升高（ 500ng/L）；5）心电图改变（新发生的完全性或不完全性右束支传导阻滞、前间隔导联ST段抬高或压低或前间隔导联T波倒置。,肺栓塞溶栓的适应症,1.急性大面积肺栓塞无明显出血并发症风险的患者；2.急性次大面积肺栓塞若有预后不良的临床证据：1）新出现的血流动力学不稳定2）呼吸衰竭恶化3）严重右心室功能障碍4）严重心肌坏死3）且出血并发症风险较低时，可考虑溶栓治疗。,肺栓塞溶栓的禁忌症,1.低危肺栓塞患者；2.对急性次大面积肺栓塞伴轻度右心室功能不全，轻度心肌坏死，且无临床恶化的患者；3.不明原因的心跳骤停患者。,老年肺栓塞抗凝治疗应注意的问题,1.抗凝强度要适合：INR在2左右，有些患者要根据具体情况可以把INR控制在1.72.0； 2.抗凝时间要足：半年至1年甚至长期抗凝；3.肝素或低分子肝素抗凝转换成华法林时一般要有重叠时间（35d）使INR基本达标。4）老年人由于肝肾功能差、吸收功能低下、排泄功能低下、代谢功能低下、药物不良反应增