阑尾疾病

阑尾疾病 （appendix） 济宁医学院附属医院 胃肠外科 刘世祺,目的要求,一、了解阑尾的解剖及生理概要。二、了解急性阑尾炎的病因，熟悉急性阑尾炎的病理类型和转归。三、掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。四、熟悉急性阑尾炎的并发症及阑尾切除术的并发症。五、了解慢性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则。六、了解特殊型急性阑尾炎的临床特点和处理原则。,中英文对照,阑尾 Appendix麦氏点 McBurneys point急性阑尾炎 Acute appendicitis单纯性阑尾炎 Simple appendicitis化脓性阑尾炎 Suppurative appendicitis坏疽性阑尾炎 Gangrenous appendicitisappendicitis慢性阑尾炎 Chronic appendicitis,阑尾切除术 Appendectomy附带阑尾切除术 Incidental appendectomy预防阑尾切除术 Prophylactic appendectomy 腹腔镜阑尾切除术 Laparoscopic appendectomy化脓性门静脉炎 Pylephlebitis,阑尾炎是小病？阑尾切除术是小手术？ 试问哪一个医师没有误诊、误治过？有多少医师栽倒在阑尾上？,5,第一节解剖生理,6,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,阑尾尖端的方向,8,阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,阑尾的血管,9,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛(表现为转移性右下腹疼痛)。,10,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构:,粘 膜：可分泌粘液 富含淋巴 含嗜银细胞粘膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟,11,第二节急性阑尾炎,急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz（1886）最先正确描述本病的的病史。McBurney （1889）提出外科手术治疗本病的观点 。,外科学简史,Reginald Heber Fitz：美国哈佛大学病理学家.1886年明确指出过去所谓盲肠炎、盲肠周围炎等，应称为阑尾炎Charles McBurney：美国纽约人，主张并实施阑尾切除术，他描述：“从髂前上棘至脐孔直线3.8cm处腹部压痛有诊断价值”,Charles McBurney,一、发病情况,外科急腹症的首位可发生在任何年龄，从出生的新生儿到8090岁的高龄均可发病性别方面，一般男性发病较女性为高，男女231。,阑尾管腔的阻塞：淋巴滤泡的增生；粪石阻塞、阑尾扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。,二、发病机制,细菌感染：主要为革兰氏阴性杆菌、厌氧菌等细菌侵入阑尾壁的方式有：1直接侵入 2血源性感染 3邻近感染的蔓延,16,三、病理类型,1.急性单纯性阑尾炎,2.急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎,4.阑尾周围脓肿,3.急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎,18,19,急性单纯性阑尾炎病变局限于粘膜或者粘膜下层，阑尾外观轻度肿胀，充血，表面少量纤维素渗出物，临床症状和体征均较轻。,20,急性化脓性阑尾炎阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁可有小脓肿形成，阑尾外观肿胀明显，高度充血，表面有脓性渗出物。临床症状体征较重。,21,坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或者部分坏死，呈暗紫色或者黑色。阑尾管壁血运障碍。穿孔部位多位于根部和尖部。可有腹膜炎体征表现。,22,阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或者穿孔后大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。右下腹可触及痛性肿块。,23,转归,炎症消退：一部分消退；大部分转慢性 阑尾炎；,炎症局限：被大网膜包裹，形成阑尾周 围脓肿,炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静 脉炎、感染性休克,结 局,四、临床表现,症状：腹部疼痛、胃肠道反应和全身反应体征：下腹部呼吸运动稍受限、腹部膨胀；腹部压痛和肌紧张、腹部包块辅助检查 血、尿、大便常规，X线及腹部B超,腹 痛,腹痛部位:典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有这一特点。,腹痛的特点:以突发性和持续性开始的，少数以阵发性腹痛开始。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。,腹 痛,27,体征,右下腹压痛：通常位于麦氏点，可随 阑尾位置变化而变化，始终固定,腹膜刺激征：反跳痛、腹肌紧张等，提 示阑尾炎症加重,右下腹包块：右下腹压痛性肿块，边界 不清，固定,常见的压痛点如下：,麦氏点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。中立点在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,A点：麦氏点 B点：兰氏点C点：苏氏点 D点：中立点,触诊手法,对于急腹症，触诊的手法要轻柔。先检查正常或疼痛轻的部位，逐渐移向疼痛的中心部位，同时应注意病人面部表情的变化，一般说来压痛程度的指标是：病人只回答疼痛为轻度，同时面部有表情为中度，如身体有震动或呼叫则为重度。诱导反跳痛有两种方法： 在病变部位的腹壁上轻轻进行叩诊； 让患者咳嗽。,31,辅助四项试验结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检,32,转移性右下腹痛:注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。辅助检查:WBC、N核左移。青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。 影像学检查：腹部平片，超，腹腔镜。,五、诊断,鉴别诊断,外科疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石妇科疾病：异位妊娠破裂、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎或急性盆腔炎内科疾病：急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、胆系感染及右侧肺炎胸膜炎少见疾病：Crohn病Meckel憩室炎，回盲部肿瘤,六 治 疗,治疗原则凡年老体弱、不能耐受手术或急性单纯性阑尾炎不愿手术或已形成阑尾周围脓肿局限化者外都应积极手术治疗,基础治疗,抗菌治疗,针刺中医中药治疗,手术治疗,手术方法,主要方式阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。腹腔镜阑尾切除术,38,手术治疗,41,单孔腹腔镜手术,42,经自然腔道手术（NOTES）,43,急性阑尾炎的并发症,腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。,44,阑尾切除术的并发症,腹腔内出血切口感染:最常见。未穿孔1%，穿孔达7-9%，穿孔并弥漫性腹膜炎时高达30%。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。表现为手术后23日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。应拆除缝线，充分引流。粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪瘘腹膜炎、腹腔脓肿:多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。,45,第三节特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,46,新生儿急性阑尾炎,少见；新生儿不能提供病史，术前难于早期诊断穿孔率高，死亡率高。,47,小儿急性阑尾炎,大网膜发育不全，不能起足够的保护；不能清楚提供病史；临床特点：1、发展快且重，2、右下腹体征不明显、不典型，3、穿孔率、并发症、死亡率较高；原则：早期手术。,48,妊娠急性阑尾炎,较常见；孕中期难以诊断，易致流产或者早产，威胁母子安全。,49,老年人急性阑尾炎,随着人口老龄化，发病率升高趋势；对疼痛感觉迟钝，体征不典型，临床表现轻而病理改变重容易延误诊断和治疗合并其他基础疾病，使病情更趋复杂严重。及时手术,50,AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,基本与正常人相似，但不典型；B超和CT可协助诊断；手术是主要治疗方法。,51,第四节慢性阑尾炎,病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。治疗：手术。,52,第五节阑尾肿瘤,阑尾类癌：起源于嗜银细胞 表现为小的黄褐色边界清楚的肿物。 临床表现与急性阑尾炎相似。 治疗阑尾单纯切除或右半结肠切除术。,53,阑尾腺癌： 起源于阑尾粘膜的腺上皮。分结肠型和粘液型。钡餐示盲肠外肿物。需行右半结肠切除术。,54,阑尾囊性肿瘤：包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤。阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张。多为良性。表现为无痛包块或偶然发现。治疗:良性阑尾切除。,55,这不仅是求生的本能，更多展现的是人类勇气和智慧。,列昂尼德罗戈佐夫 ，一位苏联医生，苏联新拉扎列夫南极科考站驻站医生。,56,经验教训,1阑尾炎的及时和正确的诊断,不单纯取决于业务技术,往往需要医生对患者有高度的责任心,才能认真仔细地观察病人,有时需要不分节假日,夜以继日地工作。,57,2早期正确的诊断,必须有一种科学的实事求是的态度;应提倡亲临第一线观察病人,客观全面地掌握病情资料,避免主观片面性;还要善于分析各种检查结果,经验教训,58,3要注意观察和随诊。对于疾病的认识,不但受着科学条件和技术条件的限制,也受着客观过程的发展及其表现程度的限制。所以,必须注意连续观察,在发展变化的过程中去鉴别疾病。这一点对阑尾炎的鉴别诊断尤为重要。医务人员要认真观察病情的变化,对于一时不能确诊而病情又有危险的病人,不要轻易放过。,经验教训