足背皮瓣教学

足背游离皮瓣,皮瓣概述,包括表皮、真皮和皮下组织（或浅筋膜）的组织块称为皮瓣。,1972年9月，Harii等报道吻合血管皮瓣移植获得成功以来，国内外的报道逐渐增多。与皮瓣有关的基础研究和解剖学研究发展较快，这对寻找新的皮瓣供区起到积极的推动作用。据初步统计，全身可切取的皮瓣和肌皮瓣共有50余处。,适应症,因外伤或低度恶性肿瘤切除后使深部组织如肌肉、肌腱、神经及骨骼等裸露的创面，不适合采用皮片或邻近转移皮瓣修复者。慢性骨髓炎病灶清除后或慢性溃疡切除后，创面无法用其他简易方法覆盖者；关节瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕，矫正畸形后有深部组织裸露，或在瘢痕区内进行骨、关节、肌腱或神经修复手术者；受区附近必须有完好的知名动、静脉，或其外径可供缝合的小血管。阻断此动、静脉的血循环后不影响肢体或其他组织的血液供应。此外，其血管外径最好与移植皮瓣血管外径接近或一致。,（二）皮瓣血供解剖类型,轴型血管皮瓣 指皮瓣供区内，有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉构成区域性循环系统可分列4种类型：,直接皮血管皮瓣：皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。肌间隙皮血管皮瓣：发出皮血管的主干血管位置较深，在肌肉的深面，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。,动脉干小分支血管皮瓣：有一条动脉主 干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如 前臂皮瓣。肌皮血管皮瓣：这种皮瓣包含肌肉、深 筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深 部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌 皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进 入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。缘支：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分 支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮 肤。肌支：是肌皮动脉进入肌块后的分支。穿支：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外， 还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。,非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣） 这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主 要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和 筋膜上血管网以及周围血管网侧支循 环代偿作用。 通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂 皮瓣。,足背皮瓣,此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973）描述，由Mccrau和Furlow（1975）首先报道，用该皮瓣修复创面9例。,应用解剖,皮瓣设计以足背动脉为轴设计皮瓣，远侧达趾近节，近侧达踝上35cm，两侧达足跖面上缘12cm。,手术要点,皮瓣设计,点、线、面的概念,点：带蒂皮瓣的旋转点，游离皮瓣的皮支血管穿出点。线：即皮瓣营养血管走行轴线。面：1、皮瓣的切取范围。 2、皮瓣的切取层面。,足背皮瓣,点：两踝连线足背动脉搏动处。线：足背动脉走形（位于第1、2跖骨间走形）。面：切取层面：在深筋膜下切取皮瓣（保留腱膜，利于供区植皮成活）切取范围：12cm38cm。,皮瓣切取,严格执行微创操作原则，行锐性分离组织。 1、显露血管和神经：先将有关血管和神经分离显露，以免切皮瓣时损伤。先在踝上（小腿下1/3）前中线做纵切口，切开皮肤、筋膜、踝前横韧带及“十”字韧带，分开胫前肌及长伸肌腱，找到胫前动、静脉及腓深神经，游离出血管和神经。在此切口的外侧进行皮下游离，找到腓浅神经至足背的感觉支。然后在切口的内侧进行皮下分离，分离出大隐静脉。做足背皮瓣内侧切口，结扎来自足内侧的静脉分支，保留来自足背的静脉。将游离出的大隐静脉暂固定缝合23针在内侧切口皮缘上。在内侧切口，将长伸肌腱拉向内侧，可见足背动、静脉，紧贴于皮瓣之下。在皮瓣内侧切口的第1跖间隙前内侧找到短伸肌腱，将该肌腱近端与皮瓣固定缝合，保留在皮瓣上，以保护血管支。顺第1跖骨背面剥离，确认足背动、静脉在皮瓣内。,2、切取皮瓣：在第1跖间隙近侧分离并结扎切断足背动脉的足底深支。继续于足背动脉深面，贴关节韧带及骨膜浅面，向近侧分离，皮瓣下面的趾短伸肌，可于该肌的肌腱移行处切断，肌腹面留在足背，肌腱留在皮瓣内。于皮瓣的踝前外侧缘找到原先分离出的腓浅神经，于近侧切断，腓浅神经的远侧端保留于皮瓣内。从胫前血管束内分出的腓深神经，在踝下分出皮支和肌支；切断皮支，保留到趾短伸肌的肌支。此时除血管蒂外，整个皮瓣已游离。,术后治疗,1、抗感染吻合血管的组织移植手术后发生感染，不仅使伤口不能一期愈合，更严重的是炎症波及到血管，可引起血管持续性痉挛，血管管壁明显炎性反应，壁层组织肿胀，引起血管闭塞，最后形成血栓，甚至可使血管壁坏死，发生吻合口破裂出血。这些不仅导致血流中断，有时还可发生败血症等，危及病人生命。,因吻合血管的组织移植手术时间一般较长，510h甚至更长，这就增加了感染的机会。为此，术后应使用抗生素，一般可先用青霉素80万U，每46h1次，链霉素0.5g，2次/d。这样对革兰阴性和阳性细菌都有作用。如感染发生或创面细菌培养阳性，则应根据其敏感试验结果，进行药物更换调整。,2、抗痉挛小血管痉挛的原因有二：一是神经性痉挛，为交感神经兴奋所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痉挛，为血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致，常由手术中对血管外膜的分离，牵拉、创伤等机械性刺激和术后炎症对血管壁的化学性刺激以及固定不充分的骨断端的刺激等引起。针对以上原因，术后应采取下列抗痉挛措施：,适时给予止痛药，伤肢石膏托制动、体位舒适，减少病人躁动；纠正血容量不足，予以输液输血维持血压，增加血流速度；予以保温，室温在25为宜；应用解痉药：常用的有交感神经拮抗药和平滑肌松弛药，前者如罂粟碱、普鲁卡因、氯丙嗪等，后者为妥拉苏林、烟草酸等。这些药物可选择12种应用，必要时可在血管的近侧段内直接注射。,3、抗凝 吻合血管时，血管内膜损伤越重血栓的发生率就越高。在血栓形成及抗凝治疗的动物实验中观察到，当血管内膜挫伤达到剥脱程度时，其血栓发生率高达75%。但在同样血管条件下，如采用抗凝治疗，可使血栓发生率下降至13.6%。这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用的。因此抗凝药的使用，在某些情况下是必要的。,常用抗凝药物有：肝素钠、高分子右旋糖酐、阿司匹林等。但必须指出，凡准备做抗凝治疗者，术中必须彻底结扎止血，特别是毛细血