前列腺增生护理查房1

前列腺增生护理查房 2015 9 10 病史汇报 床号 17床姓名 方松桃性别 男年龄 86岁诊断 前列腺增生 膀胱结石 病史汇报 患者系排尿不畅八年余 全程无痛肉眼血尿一周余 我科门诊拟膀胱结石 前列腺增生 双肾结石 慢性阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 肺结核于2015 8 27收住我科 病程中 患者一般情况较差 生命体征 体温 36 5 脉搏 66次 分呼吸 20次 分血压 140 80mmHg 8 28尿常规示 隐血3 红细胞331 8 ul 0 13 1 白细胞6204 6 ul 0 9 2 8 28DR胸部正位片 双上肺陈旧结核 右肺门上方类圆形稍高密度影 双肺肺气肿 左肺散在结节 双侧胸膜肥厚 双下肢 颈部血管彩超 双侧颈动脉硬化改变双侧下肢浅静脉曲张双下肢动脉硬化伴足背动脉斑块形成 心脏彩超 主动脉瓣钙化伴轻度返流左室舒张功能减退心率不齐双肾输尿管膀胱前列腺残余尿彩超 慢性膀胱炎声像图表现膀胱结石前列腺增生伴钙化残余尿 15ml 8 2813 00T 39 0 医嘱予双氯芬酸利多卡因2ml肌注st 14 00T 37 7 15 00T 36 5 8 3111 00T 37 5 9 215 00T 37 7 其余各时间段体温均处于正常范围 8 3015 50患者小便不能自解 医嘱予行保留导尿 引流通畅 色淡红 21 45患者导尿管引流不畅 可见血块排出 诉下腹部胀痛 医嘱予更换三腔导尿管并接膀胱持续冲洗 引流液色鲜红色 遵医嘱予止血 NS5ml 血凝酶2U静推 对症治疗 22 30患者膀胱冲洗色淡红 引流通畅 诉下腹胀痛症状缓解 8 318 30患者尿道口渗出较多 色鲜红 膀胱持续冲洗暂夹闭 医嘱予心电监护 氧气持续吸入 18 00患者持续膀胱冲洗中 引流液色鲜红 主诉腹部疼痛 医嘱予双氯芬酸利多卡因2ml肌注 19 00患者尿道口渗出较多 主诉下腹部坠胀 医嘱予吲哚美辛栓一粒纳肛 21 00患者腹部不适症状缓解 9 2患者今日在连硬外麻醉下行 TURP 膀胱结石气压弹道碎石 钬激光碎石术 术毕入ICU监护治疗 9 3患者病情平稳后转回我科 保留导尿管接膀胱持续冲洗引流通畅 色淡红 骶尾部皮肤压红 予水囊应用减压 双下肢予抗血栓压力袜使用 医嘱予心电监护 监测BP P SPO2Q2H 遵医嘱予抗炎 补液 营养 化痰 抗心律失常等对症治疗 9 3PT检查结果 凝血酶原活动度 69 5 70 120 活化部分凝血活酶时间 48 9 20 42 s纤维蛋白原降解产物 42 7 0 5 ug ml血浆D 二聚体测定 17 65 0 0 55 ug ml抗凝血酶 活性检测 54 1 75 125 19 40患者HR 145次 分 医嘱予急查心梗标记物 床边心电图 患者心梗标记物示 肌红蛋白 268ng ml C反应蛋白 101 5mg l 心电图示 房颤患者血常规示 红细胞计数2 4 10 12 L 血红蛋白 72g l 医嘱予去白悬浮红细胞2U静滴 心内科会诊后医嘱予5 GS46ml 胺碘酮3 0g以5ml h静脉泵入 23 15HR 95次 分降至正常范围 9 400 15患者输血毕 未见输血反应 HR 82次 分 医嘱予暂停胺碘酮静脉泵入 7 50患者心率再次上升 HR 140次 分 医嘱继续予胺碘酮静脉泵入 9 00HR 78次 分 医嘱予暂停胺碘酮静脉泵入 并予停膀胱冲洗 11 00医嘱予输注悬浮红细胞2U 输血毕未见输血反应 13 00患者HR 120次 分医嘱继续予胺碘酮静脉泵入 15 00患者HR 72次 分 遵医嘱予暂停胺碘酮静脉泵入 17 50患者HR 120次 分 继续遵医嘱予胺碘酮应用 19 25患者HR 72次 分 医嘱予停止胺碘酮静泵入 9 518 00医嘱予停心电监护 停测BP P SPO2Q2H 9 621 00患者诉胸闷 心慌 HR 120次 分 R 19次 分 医嘱予心电监护 吸氧 22 20患者不适症状好转 安静入睡 9 8医嘱予停心电监护及氧气吸入 9 98 30医嘱予拔除保留导尿管 小便自解 色暗红 嘱其适量饮水 18 00患者心率不齐 呼吸费力 医嘱予心电监护8H 低流量吸氧12H 予雾化吸入一次 21 00患者症状较前减轻 安静入睡 9 1109 50患者因血尿伴尿失禁 医嘱予保留导尿 引流出鲜红色尿液 嘱其多饮水 卧床休息 9 11患者今日经劝阻无效 自动出院 留置保留导尿管一根 予健康指导和管道相关知识宣教 异常检验结果一览表 前列腺增生相关知识介绍 前列腺增生 BPH 是中老年男性常见疾病之一 随全球人口老年化发病日渐增多 前列腺增生的发病率随年龄递增 但有增生病变时不一定有临床症状 病因 有关前列腺增生的发病机制研究颇多 但病因至今仍未能阐明 目前已知前列腺增生必须具备有功能的睾丸及年龄增长两个条件 近年来也注意到吸烟 肥胖及酗酒 家族史 人种及地理环境对BPH发生的关系 临床表现 前列腺增生的早期由于代偿 症状不典型 随着下尿路梗阻加重 症状逐渐明显 临床症状包括储尿期症状 排尿期症状以及排尿后症状 由于病程进展缓慢 难以确定起病时间 1 储尿期症状 1 尿频 夜尿增多尿频为早期症状 先为夜尿次数增加 但每次尿量不多 膀胱逼尿肌失代偿后 发生慢性尿潴留 膀胱的有效容量因而减少 排尿间隔时间更为缩短 若伴有膀胱结石或感染 则尿频愈加明显 且伴有尿痛 2 尿急 尿失禁下尿路梗阻时 50 80 的患者有尿急或急迫性尿失禁 2 排尿期症状排尿困难 随着腺体增大 机械性梗阻加重 排尿困难加重 下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比 由于尿道阻力增加 患者排尿起始延缓 排尿时间延长 射程不远 尿线细而无力 小便分叉 有排尿不尽感觉 如梗阻进一步加重 患者必须增加腹压以帮助排尿 呼吸使腹压增减 出现尿流中断及淋漓 3 排尿后症状尿不尽 残余尿增多 残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果 当残余尿量很大 膀胱过度膨胀且压力很高 高于尿道阻力 尿便自行从尿道溢出 称充溢性尿失禁 有的患者平时残余尿不多 但在受凉 饮酒 憋尿 服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时 可突然发生急性尿潴留 患者尿潴留的症状可时好时坏 部分患者可以是急性尿潴留为首发症状 其他症状 血尿泌尿系感染膀胱结石肾功能损害长期下尿路梗阻 诊断 IPSS评分1995年国际泌尿外科学会 SIU 推出了IPSS评分体系 力图将症状学量化便于比较和协助诊断 也可作为治疗后评价标准 该体系通过6个问题回答确定分数 最高达35分 目前认为7分以下为轻度 7 18分中度 18分以上为重度 需外科处理 IPSS是目前国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段 直肠指检B超泌尿系造影尿流动力学监测残余尿测定 治疗 1 观察等待对症状轻微 IPSS评分7分以下可观察 无需治疗 药物治疗 5 还原酶抑制剂 如非那雄胺 受体阻滞剂 如坦索罗辛 抗雄激素药 应用最广者为孕酮类 手术仍为前列腺增生的重要治疗方法 手术适应证为 有下尿路梗阻症状 尿流动力学检查已明显改变 或残余尿在60m以上 不稳定膀胱症状严重 已引起上尿路梗阻及肾功能损害 多次发作急性尿潴留 尿路感染 肉眼血尿 并发膀胱结石者 目前常用的手术方式为 TURP术 护理诊断 术前 焦虑 与病情较重 担心疾病预后有关护理目标 患者焦虑情绪有所减轻护理措施 1及时的针对患者存在问题予以解决2做好患者的心理护理 加强沟通3提供优质的护理服务 增强患者的信心及信任心4积极的配合医生对患者进行有效治疗护理评价 9 2患者术前焦虑情绪得到缓解 知识缺乏 缺乏疾病相关知识护理目标 患者能够对自身所患疾病有所了解护理措施 1向患者及家属介绍该疾病的发病因素及治疗方案 2建立健康宣教册 指导患者自我学习 3责任护士加强健康知识宣教 加强与患者的交流沟通 护理评价 8 30患者对该疾病有关知识有所了解 体温过高 与感染有关护理目标 患者体温控制在正常范围护理措施 1遵医嘱及时准确的使用抗生素控制感染2遵医嘱使用药物降温3保持床单位衣物干燥整洁 病室注意通风 嘱其多饮水4加强体温的监测5留置尿管期间按时消毒尿道口预防尿路感染护理评价 8 29 8 30 患者体温均控制在正常范围 活动无耐力 与高龄 低氧血症 营养不良等有关护理目标 患者能在他人的协助下完成一些基本的日常生活行为护理措施 1遵医嘱予氧气吸入改善呼吸功能2遵医嘱予静脉营养治疗3指导患者进食热量 富含蛋白及维生素的饮食改善营养状况 增强体质4加强对患者的巡视 积极主动关心患者 及时满足患者所需5日常生活用具放在患者易于取到的位置护理评价 8 29 9 2 患者能够在家属及护理人员协助下完成一些简单的生活行为 营养失调 低于机体需要量与疾病导致出血过多有关护理目标 患者营养状况得到改善护理措施 1指导患者进食高蛋白 高维生素 富含营养的食物 2必要时遵医嘱予输注血液制品补充机体所需3及时 准确 积极配合医生予止血对症处理护理评价 8 31患者营养状况得到改善 潜在并发症 有大出血的危险与疾病本身有关护理目标 患者术前未发生大出血护理措施 1加强巡视发现引流液颜色异常及时报告医生进行处理2出血期间密切监测患者的生命体征变化3遵医嘱予止血药物使用4保持大便通畅 遵医嘱予润肠通便药物使用 防止用力排便引起出血护理评价 8 27 9 2 患者未发生大出血 潜在并发症 有下肢静脉血栓形成的危险护理目标 患者未发生下肢静脉血栓护理措施 1遵医嘱予抗血栓压力袜使用2每日遵医嘱予抗血栓压力泵使用2HBid3避免在下肢进行静脉穿刺4注意下肢的保暖 卧床休息时可适当抬高下肢护理评价 8 27 9 2患者未发生下肢静脉血栓 护理问题 术后 舒适度改变 与术后留置管道 卧床时间长 心律失常 气体交换受损有关护理目标 患者舒适度得到改善护理措施 1保持患者的床单位清洁干燥 保证病室环境安静整洁2妥善固定引流管保证管道的通畅引流防止堵管现象发生3加强病情的观察 遵医嘱予抗心律失常药物使用4遵医嘱予氧气吸入改善呼吸功能5协助患者做好日常生活护理及基础护理护理评价 9 3 9 6 患者舒适度得到有效提高 焦虑 与病情较重 担心疾病预后有关护理目标 患者焦虑情绪有所减轻护理措施 1及时的针对患者存在问题予以解决2做好患者的心理护理 加强沟通3提供优质的护理服务 提高患者满意度4积极的配合医生对患者进行有效治疗5鼓励患者与同种疾病患者进行交流营造积极的治疗氛围6促进家庭支持系统的健全 为患者提供精神上的支持护理评价 9 3 9 6 患者的焦虑情绪得到缓解 引流管有效功能下降 与术后出血多 血块堵塞有关护理目标 患者膀胱冲洗管及保留导尿管置管期间均能够有效引流护理措施 1加强巡视 发现堵管及时通知医生进行处理2及时更换膀胱冲洗液 防止血块堵塞导尿管3每日更换引流袋 引流管勿折叠 受压 勿过度牵拉引起脱管4妥善固定 引流袋勿高于引流位置护理评价 9 3 9 11患者置管期间均引流通畅 营养失调 低于机体需要量与术后出血多 营养摄入不足有关护理目标 患者的营养状况能够得到改善护理措施 1指导患者术后肠蠕动恢复后进食高蛋白 高维生素 富含营养的食物2遵医嘱予输注血液制品补充机体所需3准确及时的配合医生予止血对症处理护理评价 患者自术后至9 8营养状况得到改善 排尿形态紊乱 尿失禁 与长时间留置尿管有关护理目标 患者尿管拔除后能够控制排尿护理措施 1术前指导患者进行提肛训练预防术后尿失禁2留置管道时间不宜过久 及时遵医嘱予拔除保留导尿管3尿管拔除后继续指导患者进行提肛训练护理评价 9 9拔除尿管后患者小便失禁未能得到控制 9 11医嘱予重置尿管 护理目标未能实现 排便形态紊乱 便秘 与卧床时间长 活动量少有关护理目标 患者能够正常排便护理措施 1指导患者卧床期间床上活动刺激肠蠕动2嘱其多饮水 多食富含纤维素的食物3遵医嘱予乳果糖 开塞露使用4指导患者早期下床活动及腹部环形按摩刺激排便护理评价 患者术后第四天 9 6 排便一次 活动无耐力与患者年老体弱 手术创伤 失血较多 及心率失常导致的心排血量减少有关护理目标 患者能够循序渐进的增加活动量护理措施1遵医嘱予静脉营养治疗2指导患者进食高热量 富含营养物质的饮食改善营养状况 增强体质3积极主动关心帮助患者及时满足患者所需4日常生活用具放在患者易取放的位置5遵医嘱予抗心律失常药物使用调节心律护理评价 9 8患者能够在他人协助下下床活动 如厕 潜在并发症 有大出血的危险与手术创伤有关护理目标 患者术后未发生大出血护理措施 1加强巡视发现引流液颜色异常及时报告医生进行处理2出血期间密切监测患者的生命体征变化3嘱其翻身活动时动作轻柔4保持大便通畅 遵医嘱予润肠通便药物使用 防止用力排便引起出血护理评价 9 3 9 11 患者未发生大出血 有皮肤完整性受损的危险 与患者长时间卧床 尿道口渗出多 小便失禁 营养不良有关护理目标 患者住院期间无压疮发生护理措施 1保持衣物及床单位干燥整洁2卧床期间督促及协助患者床上翻身 保持床单位干燥整洁及时更换湿衣物3骶尾部予水囊使用减压4加强交接班 做好每个班次的皮肤护理5改善患者的营养状况护理评价 患者9 3至出院未发生压疮 潜在并发症 有坠积性肺炎发生的危险与患者年老体弱无力咳嗽有关护理目标 患者术后未发生坠积性肺炎护理措施 1予患者拍背促进排痰 指导有效咳嗽2遵医嘱予雾化吸入预防肺部感染湿化痰液3补充营养 增强抵抗力及体力4术后指导患者早期下床活动护理评价 9 3 9 11患者无坠积性肺炎发生 潜在并发症 有下肢静脉血栓形成的危险护理目标 患者住院期间未发生