凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估

指南更新,凝血功能异常患者行区域麻醉的风险评估长海医院麻醉科 孟 岩,我们可能遇到的临床情况,case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术,麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？,If：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg,我们可能遇到的临床情况,case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。,是否可行椎管内麻醉？,术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？）,我们可能遇到的临床情况,case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常,是否可行椎管内麻醉？,椎管内血肿的发生率,椎管内麻醉后因椎管内出血及血肿导致的神经功能障碍的发病率，目前仍未知,Vandermeule等回顾了19061994年的文献，共有61例椎管内麻醉后发生血肿的报道，其中87%的患者存在止血功能障碍、创伤或穿刺困难 75%的患者为硬膜外麻醉，其中88%置入硬膜外导管，后者中50%血肿发生于拔除硬膜外导管时 38%的患者神经功能部分或完全恢复，且神经症状出现8h后接受椎板切除术的患者呈现可恢复趋势Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79:1165-77.,椎管内血肿的发生率,2009年，英国第三届国家审查计划（NAP3）调查显示：椎管内阻滞后发生椎管内血肿 0.85/100 000 95%CI(0/100 0001.8/100 000)Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. on behalf of the Royal College of Anaesthetists Third National Audit Project. Major complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 17990.,椎管内血肿的发生率,Moen等人调查了瑞典19901999近200万例接受椎管内麻醉的患者，发现33例发生了椎管内血肿 不同患者群体发生椎管内血肿的几率：产妇硬膜外分娩镇痛 1/200 000老年女性硬膜外阻滞下行关节置换术 1/3 600 脊麻总体发生率 1/480 000脊麻下行髋部骨折手术 1/200 000Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101:950-9.,值得注意的几点,椎管内麻醉后发生椎管内血肿等严重并发症的几率极低 前瞻性的随机研究难度极大，同时缺乏可靠的实验模型 凝血功能异常的患者行区域麻醉后发生出血并发症的风险增加，但增加程度可能并不大，仍属于低概率事件。因此很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率,关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南,2009年，美国区域麻醉与疼痛学会（ASRA）Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2010; 35: 64101. 2010年，欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. 2013年9月，大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGB）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）联合发布 Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia 2013, 68, 966972,关于使用抗凝药物或预防血栓形成药物患者行区域麻醉的指南,2013年9月，AAGB、OAA和RAUK联合发布指南的特点依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达峰浓度时间及半衰期等同时关注了椎管内麻醉和非椎管内麻醉同时关注了其他原因出现凝血功能异常的患者简明扼要（6页，4个表格）针对临床医师，实用性高,指南核心为4张表格,不同抗凝及抗血小板药物对椎管内阻滞的影响,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,1,表1-1 肝素对椎管内麻醉的影响,表1-2 肝素替代药物对椎管内麻醉的影响,表1-3 抗血小板药物对椎管内麻醉的影响,表1-4 口服抗凝药物对椎管内麻醉的影响,表1-5 血栓溶解药物对椎管内麻醉的影响,表1小结 调整凝血功能药物对椎管内麻醉的影响,2,凝血功能异常患者接受椎管内麻醉及外周神经阻滞的相对风险,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,目前报道（已发表）的与外周神经阻滞相关的严重出血并发症共26例；其中一半患者使用抗凝药物，另一半为凝血功能正常患者 患者受到伤害的原因： 行椎旁阻滞时导管意外插入椎管导致脊髓血肿 失血 其它组织的压迫，如气道梗阻、大血管闭塞或组织缺血,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,1例死亡病例：患者使用氯吡格雷，接受腰丛神经阻滞，随后发生出血 26例患者中大多数为行深部神经阻滞或浅表血管周围神经阻滞 该表格根据这些数据和其它关于椎管内麻醉的数据，将不同操作的相对风险从高到低排序,表2 凝血功能异常患者椎管内和外周神经阻滞的风险,置管技术比单次阻滞风险高 同时应注意拔管时的风险 有经验的临床医师使用超声引导区域阻滞，可降低血管穿刺风险 因此对于凝血功能异常的患者实施某些操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时，使用超声引导可能更为安全,3,凝血功能异常的产科患者行椎管内麻醉的相对风险,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,风险主要为并发脊髓压迫和永久神经损伤的椎管内血肿 对于经阴道分娩可以不给予分娩镇痛 对于剖宫产患者，需选择全身麻醉或椎管内麻醉，此时应权衡两种麻醉的风险（尤其饱胃产妇） 全身麻醉的风险包括：困难气道相关的低氧血症、误吸及血栓栓塞并发症,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,对于肥胖症或高血压患者，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议同时使用小剂量阿司匹林（75mg/d）和低分子肝素，对于此类患者，如果 停用低分子肝素超过12h PLT75109/L 凝血功能正常则椎管内麻醉仅归类为“风险增加”,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,血小板减少产妇实施椎管内麻醉的安全性讨论是基于专家意见，而无临床试验，因此无法确定血肿危险增加时的血小板下限值 对于一般健康女性，PLT100109/L时无并发症增加风险 无其它危险因素且PLT无进行性下降时，一般认为PLT75109/L是实施区域阻滞的合适水平,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,对于先兆子痫，PLT减少常伴有其它凝血功能异常因此一旦PLT75109/L者可考虑实施区域阻滞,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,特发性血小板减少性紫癜和妊娠期血小板减少的患者PLT减少，但其功能一般正常，因此专家意见为如果PLT50109/L且保持稳定，经验丰富的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险-收益评估PLT40109/L且稳定，同时无其它凝血功能异常者，可考虑实施脊麻,表3 凝血功能异常产科患者行椎管内麻醉的相对风险,发生宫内死胎后，凝血病和脓毒症危险增加，尤其是胎儿死亡后的第二周，因此在任何区域麻醉前均应检查凝血状态；其凝血病起病方式多变，但进展迅速 胆汁淤积的产妇，因Vit K吸收减少可导致凝血病，因此在区域麻醉前应检查凝血状态；凝血病进展较缓慢,4,特殊情况下凝血功能异常患者行区域麻醉的风险,2013 AAGB、OAA和RAUK联合发布指南,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,创伤 创伤性凝血病由组织创伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症引起 发生严重创伤后，建议在行任一种区域麻醉前均应评估潜在的凝血病,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,脓毒症 严重脓毒症与促凝血状态相关，指南支持采用药物预防深静脉血栓形成，此时如需行区域麻醉，参照表1 感染性休克可能与消耗性凝血病相关 硬膜外脓肿和脑膜炎风险增加，因此严重全身脓毒症仍为椎管内麻醉的相对禁忌,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,尿毒症 可发生继发于血小板减少的凝血病 在行区域阻滞前，应对所有患者行血小板计数和功能评估 透析治疗后，需考虑抗凝药物残留和肝素化逆转（如有指征） 对椎管内麻醉后可能行透析并使用肝素者，应考虑拔管的安全性,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,肝功能衰竭 除凝血因子外的所有凝血因子均在肝脏合成 肝功能衰竭与止血异常相关，需评估其程度 由于脾功能亢进，可能出现血小板减少和功能异常 肝功能衰竭患者也属于全身麻醉高危患者 如果考虑行区域阻滞，必须评估凝血病，并及时治疗,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,大量输血 大量输血与止血异常相关，其病理生理学变化的主要原因为凝血因子的稀释和消耗 在评估凝血病程度时，应意识到大量输血导致的凝血病是一个动态的过程 应在出血已控制且心血管稳定时评估 接受血小板输注的患者，最好能进行血小板功能检查,表4 特殊情况下凝血功能异常患者行区域阻滞的风险,DIC DIC是由疾病过程引起的凝血机制异常活化而导致的消耗性凝血病 DIC是椎管内麻醉的禁忌证 考虑行周围神经阻滞时，应在可行压迫止血的部位进行,我们可能遇到的临床情况,case 1 DSA：93岁男性患者，POCD病史，肺功能显著减退，拟行胸主动脉瘤腔内隔绝术,麻醉方式选择？全麻 or 椎管内麻醉？,If：已实施椎管内麻醉。 术中股动脉切开后，血管外科 医师要求静注普通肝素50mg,My answer:,case 1,椎管内麻醉可行，且本人会优先选择If：已实施蛛网膜下腔阻滞，术中可给予普通肝素，但距穿刺应间隔1h以上（推荐）If：已实施持续硬膜外阻滞（置管），术中给予肝素应谨慎，如需给予，也应距置管间隔1h以上；且给药后4h才可拔除硬膜外导管（不推荐）,我们可能遇到的临床情况,case 2 血管外科会诊，88岁男性患者，下肢动脉栓塞，病房已给予预防剂量低分子肝素，拟行下肢切开取栓术。既往哮喘病史，肺功能显著减退。,是否可行椎管内麻醉？,术前低分子肝素的使用时机？ （如8：00am给药，几点可手术？）,My answer:,case 2,可行椎管内麻醉,术前低分子肝素应停用12h（如8：00am给药，20:00可行椎管内穿刺）单纯脊麻后4h可给予下一剂低分子肝素如为连续硬膜外阻滞，则拔管时机应据上一剂低分子肝素给药间隔12h以上，且拔管后4h后才可给予下一剂,我们可能遇到的临床情况,case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常,是否可行椎管内麻醉？,My answer:,case 3 临产妇，特发性血小板减少性紫癜，拟行剖宫产术，血小板计数60109/L，其余凝血检查正常,有经验的麻醉医师可行椎管内麻醉，但应进行风险-收益评估,推荐阅读,Regional anaesthesia and antithrombotic agents:recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015. Regional anesthesia in the pat