重症脓毒血症的治疗指南

重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南 广西医科大学第一附属医院 谢正福,Sepsis概念,Sepsis的名称起源于希腊语的“腐败”或“败落”。由此引起一系列相关概念的演变，如感染、败血症、脓毒血症等专用名称，并引起相关概念。,1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义： 感染 菌血症全身性炎症反应综合征 脓毒血症 重症脓毒血症 脓毒血症休克多器官功能障碍综合征,图1.全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系,重症sepsis与MODS,在过去多年中，感染（infection）虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应，但是在临床应用上一直偏重于“病原体生长繁殖”的一面，例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视，而对“机体炎症反应”机制的一面认识却十分不足； 应用于所谓“严重感染”概念的临床术语，如Sepsis, Bacteremia 和Septicemia等的概念本来就很模糊，但却又常常被混淆互相交替使用。这对临床的诊断和治疗带来很大困难。 要重新认识“感染”的本质和统一临床术语和概念的定义就有重大意义。,ARDS与各个炎症阶段的相互关系,Sever Sepsis重度脓毒血症,重症sepsis,重症sepsis诊断标准: sepsis合并器官功能障碍，低灌注或低血压。 Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al .Chest1992;101:1644-55.,Septic Syndrome,感染或炎症的根据（至少具备4项中的2项）体温高于39或低于35；白细胞超过12109/L；细菌培养阳性；有明确的感染病灶。病理生理改变根据（至少具备3项中的1项）代谢性酸中毒（阴离子间隙超过20）；体循环阻力低于800达因.秒.厘米-；收缩压低于12kPa超过2小时。,Sepsis的发病率,全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例。 全球每年有超过1千8百万重症sepsis的病例这相当于丹麦、芬兰、冰岛、挪威四个国家人口的总和。 令人担心的是，从现在重症sepsis为每年的3个病例/1,000人口,即千分之三的发病率起，将以1.5比率增长。到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例。,Sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因),现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有236,000患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有135,000个欧洲人死于此症。地球上每天大概有1, 400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50还多。,危重病的医师面对sepsis挑战,对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊 sepsis迫切需要更早期诊治sepsis需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作 *缺乏sepsis诊治方面专业的培训,巴塞罗那宣言向sepsis宣战ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙,“向sepsis宣战”的目的,增加认识和理解。改变感性认识和习惯性操作。加快新的监护模式研究的步伐。影响政府的政策。制定重症sepsis的监护标准。5年后将sepsis相关死亡率降低25。只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作，“向sepsis宣战”行动一定可以成功。,“拯救脓毒血症患者”运动(Surviving Sepsis Campaign),重症脓毒血症和脓毒血症性休克的治疗指南,Surviving Sepsis Campaign,在2003年，代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 。,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,Sponsoring Organizations: 美国危重症护理学会（ACCN） 美国胸科医生协会（ACCP） 美国急诊医生协会（ACEP） 美国胸科学会（ATS） 澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS） 外科感染学会（SIS） 欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID) 欧洲呼吸学会（EART） 欧洲危重症医学学会(ESICM) 国际脓毒血症基金会（ISF）, 美国重症监护医学学会（SCCM）,最新的sepsis处理策略,及时鉴别和诊断病人；快速确定病原菌，及时、适当地采用抗菌治疗；改善通气技术（低压力通气）；适当的（目标指导性的）血液动力学支持；针对性的药物治疗（ 活性的 drotrecogin alfa）； 免疫治疗；控制血糖（加强胰岛素治疗）；适当的营养；有效地支持治疗（预防应激性溃疡，抗凝和透析治疗）；技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程,证据的分类：,大标本、随机的试验并有清晰结论；低假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险小标本、结论不清晰的随机试验；中等到高假阳性（alpha）和假阴性(beta)错误风险没有随机，但同期对照没有随机、不同期对照和专家判断病例系列，没有对照的研究和专家判断 Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2,A 有至少2个级的研究支持B 有1个级的研究支持C 仅有1个级的研究支持D至少有1个级的研究支持E 只有或级的证据支持Introduction. Intensive Care Med 2001;27（Suppl）:S1-S2,建议推荐技术项等级：,A.早期复苏,迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率（30.5 vs 46.9; P=0.009）。 2001年策略共识 ,A.早期复苏,有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏，同时不要拖延转入ICU的时机。即使血压正常，血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险。,早期复苏,1在头6小时的复苏中，对脓毒血症低血压复苏的目标：中心静脉压8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5mL/kg/h中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血（SvO2）的血氧饱和度70 B级,早期复苏,如果体液复苏把中心静脉压恢复到8-12mmHg后，中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70，考虑： 输注浓缩红细胞，使红细胞压积（HCT）30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量为20g/kg/min）来达到这目的 . B级,B.病原学诊断,1.适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取。为最大限度找到病原体，要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养（除非停留0.04U/min可与心肌缺血、心搏出量显著减少和心跳骤停有关。 E级,G.变力性药物治疗,1适当的液体复苏治疗后，心输出量仍然较低的病人可以使用多巴酚丁胺来提高心输出量。如果用于同时伴有低血压的病人应该联合使用升压药。 （E 级）2不建议使心指数提高到随意预设定的较高水平。 （A级）,H.类固醇,法国的一个多中心研究（n=300）证实当用低剂量的氢化可的松、氟氢可的松治疗时，脓毒血症休克患者存活率显著提高。28天存活率改善仅见于相关的肾上腺功能不足的患者（促肾上腺皮质激素实验无反应）。在这些患者中，安慰剂组有73例死亡（63%），而皮质类固醇组只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天内有46例的安慰剂组患者（40%）和65例皮质类固醇组患者（57）停止血管升压治疗（p=0.001）。 2001年策略共识 ,H.类固醇,1对适当的体液复苏和使用升压药治疗仍然低血压的脓毒血症休克病人，推荐静脉使用皮质类固醇（氢化可的松200-300mg/day，分三到四次给予或持续输注，共7天）。 C级,类固醇,一些专家会使用250g ACTH刺激试验去找出有反应者（可的松浓度在注入ACTH后30-60分钟内上升9g/dL），并停止对这些病人的皮质类固醇治疗。但临床医生不应该等ACTH刺激试验的结果才使用皮质类固醇。 E级,类固醇,b. 一些专家会在控制脓毒血症休克后把类固醇减量。 E 级 c. 一些专家建议在治疗好转后逐步减量。 E级d. 一些专家会加用氟氢化可的松（50g每天四次） E级,类固醇,2不应该用300mg/天的氢化可的松治疗重度脓毒血症或脓毒血症休克病人的休克。 A级3如果没有休克，皮质激素不应该用于治疗脓毒血症。但对于长期服用皮质激素或有内分泌疾病的患者,则继续使用维持量或冲击量的激素. E级,I.重组人活性蛋白（rhAPC）,PROWESS（对重症脓毒血症患者的世界性疗效评价）的III期临床试验结果显示( n= 1690 )：严重脓毒血症患者用drotrecogin alfa（活性的）治疗后28天内死亡率与对照组相比绝对地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 2001年策略共识 ,活化蛋白C的作用,调节凝血灭活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的产生和随后的凝集反应.调节炎症反应降低白细胞与选择素的黏附降低细胞因子从单核细胞中释放抑制白细胞释放TNF调节纤维蛋白溶解,I.重组人活性蛋白（rhAPC）,在有高度死亡危险的病人（急性生理和慢性健康评分APACHE25，脓毒血症导致的多器官功能衰竭，脓毒血症休克或脓毒血症引起的急性呼吸窘迫综合征ARDS），如果没有出血绝对禁忌症和其他相对禁忌症，推荐使用rhAPC。 B级,J.血制品的输注,1 一旦组织低灌注纠正而病情仍未减轻，如严重的冠状动脉疾病、急性出血或乳酸酸中毒（参考初始复苏的建议），而血红蛋白7.0g/dL（70g/L）时，考虑输注红细胞，以维持血红蛋白在7.0-9.0g/dL。 B级2 对与重症脓毒血症相关的贫血不推荐使用促红细胞生长素（EPO）作为特殊的治疗 。但如果合并有其他使用EPO的适应征也可以使用，如肾衰引起的红细胞生成障碍。 B级,J.血制品的输注,3对没有出血情况或准备进行有创性操作的病人，不推荐常规使用冰冻血浆改善实验室显示的凝血功能障碍。 E级4对重度脓毒血症和脓毒血症休克的病人不推荐使用抗凝血酶。 B级,血制品的输注,5在重度脓毒血症的病人，若血小板计数5109/L，无论有无出血，都应该输注血小板。当血小板计数在5-30109 /L而有较大的出血危险性，应该考虑是否输注血小板。如果需要外科手术或有创性操作就特别应维持较高的血小板计数50109/L。 E级,K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗,采用低潮气量通（6ml/kg/IBM）可以减少ARDS死亡率。与传统治疗相比，低潮气量通气（6ml/kg/IBM）可以减少22%的ARDS死亡率，并且减少了开始28天内的通气治疗天数（12 vs 10 ; p=0.007）。 2001年策略共识 ,K.脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗,1. ALI/ARDS病人的高潮气量通气通常伴有高平台压，应该避免。临床医生应该用一个较低的潮气量值作为起点，在12小时后减至“低”潮气量（6mL每公斤预测体重），以求达到使吸气末平台压30cmH2O（参考附表B的公式计算预测体重）。 B级,附表B ARDSNET呼吸机调（66）,辅助/控制模式容量通气降低潮气量到6mL/kg预计体重保持Pplat30cmH2O 减少潮气量最低至4mL/kg预计体重* 以限制Pplat保持Sa O2/SpO2 在88-95按照不同的吸入氧浓度调节PEEP(呼气末正压)Fi O2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24*预计公斤体重计算方法男: 50+0.91高度（厘米）152.4女: 45.5+0.91高度（厘米）152.4,脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗,2. 在ALI/ARDS病人的通气过程中，为了尽量减小平台压和潮气量，可以忍受高碳酸血症（允许PaCO2升高大于正常范围，称为容许性高碳酸血症）。 C级,脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗,3. 可以设置一个最小的呼气末正压来防止肺泡在呼气末时塌陷和改善氧合。呼气末正压的调节需要根据氧合功能的缺陷程度和以维持足够氧合作用对吸入氧浓度的需要，测量胸肺顺应性来调节呼气末正压（以取得最高的顺应性）。 E级,脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗,4对需要过高浓度吸氧或高平台压的ARDS病人，若体位的变换不会引起严重后果的话，可以考虑使用俯卧位通气。 E级5除非有禁忌症，一般机械通气的病人都应该采取半坐卧位，把床头摇高45，以减少呼吸机相关性肺炎。 C级,脓毒血症引起ALI/ARDS的机械通气治疗,6. 当病人符合以下的标准就应该进行自主呼吸测试以评估脱机的可能性： 可唤醒；血流动力学稳定（不需要升压药物）；没有新的严重情况；较低的通气和呼气末压力；目前的吸入氧浓度可以由鼻导管或面罩提供。 如果自主呼吸测试成功，可以考虑拔管（参考附表D）。自主呼吸测试可以选择包括较低水平的持续气道正压（5cmH2O）或管。 A级,L.镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用,当危重病人在机械通气过程中需要镇静，必需采用镇静规范。规范应该包括使用镇静剂的目标，和以一个较客观镇静尺度的标准测定B级如果需要，无论间歇推注或持续输注镇静药物以达到预定的目标（即镇静深度），都建议使用逐步延长间隔时间或减少持续输注的速度的方案。 B级,镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒血症中的应用,3神经肌肉阻滞剂在脓毒血症休克病人中应该尽量避免使用，因为它有延长神经肌肉封闭的危险。如果在最早几小时机械通气后仍然需要用神经肌肉阻滞剂，可采取按需要的间歇推注或带4个监测顺序监测阻滞深度的持续输注 E级,M.血糖控制,监护加强胰岛素的疗法可减少危重外科手术患者的40%的死亡率和发生率；胰岛素维持危重病患者正常的血糖水平有利于改善预后和降低治疗费用 2001年策略共识 ,M.血糖控制,1使重症脓毒血症病人初步稳定后，控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)。研究显示维持血糖的方法是持续输注葡萄糖和胰岛素。按照这个规范，在开始后就应该密切监测血糖（每30-60分钟一次），当血糖稳定后每小时监测一次。 D级,血糖控制,2在重度脓毒血症病人，血糖控制的策略应该包括首选胃肠道营养的营养支持规范。 E级,N.肾脏替代治疗,危重患者肾替代治疗最初仅限于间歇肾替代治疗（IRRT）和持续肾替代治疗（CRRT）。围绕着ARF患者是否应采用比较昂贵的CRRT治疗存在着不少争论。有资料分析示：当调整了研究的质量和病人的严重程度后，CRRT治疗可以显著地降低死亡率（p7.15的乳酸性酸中毒，不推荐用碳酸氢盐来改善血流动力学或减少升压药的用量。但更低的PH值时使用碳酸氢盐来纠正血流动力学或减少升压药的用量的效果还没有研究过，同样也没有关于在任何PH值时使用碳酸氢盐对临床治疗效果影响的研究。 C级,P.预防深静脉血栓,重度脓毒血症病人应该接受低剂量的肝素或低分子肝素治疗预防深静脉血栓（DVT）。对于有使用肝素禁忌症（血小板减少症，严重凝血病变，活动性出血，近期脑内出血等）的脓毒血症病人，建议使用（除非病人有外周