腹膜后感染与脓肿

腹膜后感染与脓肿Retroperitoneal Infection and Abscessr,汇报人：李斌兰大一院普外一科,概述,腹膜后脓肿（retroperitoneal abscess）：是指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染。腹膜后间隙：是壁层腹膜与腹内筋膜之间潜在的封闭的间隙。范围：上起横膈，下至骶骨岬，两侧续于腹膜外筋膜，向下续于盆部的腹膜后间隙。,概述,腹膜后隙内容物：包括腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、髂静脉、胰腺、部分十二指肠、肾、肾上腺、输尿管及神经、淋巴等组织。,由于腹膜后间隙部位深在、腔隙大、组织疏松，一旦发生感染病灶易于向潜在间隙蔓延扩散。,病因,腹膜后脓肿一般继发于腹膜后脏器的炎症或穿孔，尤其是腹膜后前间隙内的消化道部分。部分继发于血源性感染，少数发病原因不明。,病因,1.胆道穿孔：胆总管下2/3段位于腹膜后间隙，结石嵌顿压迫胆总管壁导致其坏死，或胆囊切除、胆总管探查取石时损伤胆总管，可使胆汁漏出并引起胆源性腹膜后脓肿。,病因,2.十二指肠外伤或后壁溃疡穿孔：十二指肠大部分位于腹膜后位，损伤或溃疡穿孔后，大量消化液可积聚在腹膜后间隙并继发感染引起腹膜后脓肿。手术探查对十二指肠损伤的漏诊以及对十二指肠破裂手术处理不当，可引起十二指肠瘘并导致腹膜后间隙的严重感染。,病因,3.结肠炎、损伤穿孔：升结肠和降结肠位于腹膜后，其炎症、外伤穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后脓肿。,4.阑尾炎：尤其阑尾位于回结肠系膜后或盲肠后位者，阑尾炎症状不典型，易延误诊治形成阑尾周围脓肿，继而扩散形成腹膜后脓肿。,病因,5.肾周炎、肾周脓肿扩散或肾外伤尿外渗等引起腹膜后感染，继而形成腹膜后脓肿。6.急性坏死性胰腺炎：胰腺及胰腺周围组织坏死继发感染后，极易向胰周侵犯，可到达小网膜囊、肠系膜根部、双侧肾周间隙、结肠后区、骼窝，乃至整个腹膜后间隙，是腹膜后脓肿最常见原因之一。有报道显示，经B超或CT检查证实的腹膜后脓肿，急性坏死性胰腺炎约占78.3%。,发病机制,由于腹膜后间隙的解剖特点，腹膜后感染和化脓易于扩散，而且抵抗细菌的能力较腹膜腔为差，是腹膜后脓肿发生的生理因素。腹膜后间隙感染的途径归纳起来主要有3条。1.直接侵入：如肾痈、肾表面脓肿等直接侵入腹膜后间隙的周围组织导致的脓肿。2.周围组织或器官感染的蔓延，如直肠感染引致的骨盆直肠间隙脓肿，可以沿腹膜后间隙向上蔓延。3.经血行和淋巴途径扩散到腹膜后间隙的感染如败血症，但很少见。,发病机制,腹膜后间隙以肾筋膜为中心，可为三个区域：肾周间隙；肾旁前间隙；肾旁后间隙。按解剖部位可分为五个区域：肾周间隙；上腹膜后间隙；盆腔间隙；下腹膜后联和盆腔间隙；局限性肌肉-骨骼间隙,发病机制,肾（旁）前间隙积液向肾后扩散,发病机制,肾周间隙的后部积液,肾（旁）后间隙积液,发病机制,腹腔积液向肾后扩散,临床表现,腹膜后脓肿的临床特点是全身症状与腹部体征不符，全身症状重，腹部体征轻。主要表现有：1.原发疾病症状与体征。2.全身中毒症状：多数病人常出现畏寒、高热，中性粒细胞计数明显升高，甚至核左移。3.局部症状：腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、腰背部剧痛、肠麻痹。腰大肌强直征，腹部肿块，肋腰部过敏，坠积性水肿。腹部两侧或腰背部疼痛为本病突出表现。,并发症,1、泌尿系统化脓性感染：脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时可出现尿急、尿频脓尿等泌尿系感染症状。2、腹腔脏器和组织的弥漫性感染：脓肿可破溃于胸腔、腹腔、纵隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等，引起脓胸、腹膜炎等化脓性病变。3、消化道出血或肠瘘：急性坏死性胰腺炎并发腹膜后脓肿者由于胰腺后方、横结肠及小肠系膜根部、肾周间隙等范围广泛侵犯，腹膜后弥漫性病变内含有大量的坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素，除可加重急性胰腺炎病情外，常致胃肠道出血和肠瘘等。4、ARDS和急性肾衰：腹膜后弥漫性病变时，坏死组织、炎性渗出物和细菌毒素的大量吸收，可引发机体弥漫性凝血、出血、肾功能衰竭甚至是多器官功能障碍等严重并发症。,实验室检查,1.血常规检查：可见白细胞计数和中性粒细胞明显升高，核左移，甚至出现中毒性颗粒。2.尿常规检查：脓肿侵及肾脏、输尿管或膀胱时尿液中可出现红细胞、白细胞或脓细胞。,X线检查,腹平片：可显示异常的腰大肌阴影，脊柱侧突，肾轮廓消失或软组织块影。胸片：可见膈肌抬高，呼吸动度减弱或固定，胸腔积液或肺底部不张。,B超,可显示腹膜后低回声声影以及脓肿的大小及范围。有学者报告，该检查敏感性约67%。,CT扫描,对腹膜后脓肿的诊断和定位具有极大帮助，其敏感性可达100%，尤其对多发性脓肿的诊断、再次手术入路的选择和手术范围的确定具有特殊重要的意义。,CT扫描,2012年,CT扫描,2014年,诊断,由于腹膜后脓肿多继发于腹膜后脏器的炎症、外伤穿孔或急性坏死性胰腺炎等严重疾病，少数继发于手术后，其症状和体征多为原发性病变和手术后状态掩盖，早期诊断比较困难，结合以下几点应考虑腹膜后脓肿：1、临床特点：病人除原发疾病的临床表现外，出现腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、尿急、尿频，以及与腹部体征不符的全身中毒症状，腹膜刺激症状不明显、有腰大肌强直征。2、血象：中性粒细胞计数明显升高、核左移。3、B超或CT检查：在其引导下穿刺抽出脓性积液即可明确诊断。4、诊断线索：临床上不少腹膜后脓肿病人病情隐匿，表现为原发疾病病情稳定甚至无明显不适，但突然出现不明原因的严重感染时应想到本病，此点亦常常是腹膜后脓肿诊断的惟一线索。,治疗,治疗原则：积极处理原发疾病，充分有效的引流脓肿，足量、有效的应用抗生素治疗，加强全身营养支持。1.积极治疗原发疾病。2.手术切开引流经腹引流经后腰部腹膜后途径引流3.B超或CT引导下经后腰入路穿刺置管引流4.根据脓液细菌培养和药敏结