如何构建合理的护理流程

,如何构建合理的护理流程,护理程序（nursing process）是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，科学地确认护理对象的健康问题,运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。,合理的护理流程,完整的护理流程一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。 首先进行评估，根据评估结果下达护理诊断，同时将结果报告医生，根据评估结果和医嘱制定护理计划，并按计划实施之后再评估，如此形成一个循环反复的流程环。,比较,假设,护理评估,了解,判断!,评估：顺藤摸瓜,评估：了解,内容 护士需要了解的内容包括如下事项： 症状 是与疾病相关的病人的主观感受，比如疼痛、无力、口干等等都属于症状。 病史 是产生伤病感觉的经过，如腰椎间盘突出症，是活动之后发作还是因为外伤的原因？病人的症状持续了多长时间？这些内容都是病人的病史.,评估：了解,体征 是身体与疾病相关的客观表现，是第三者可以测量观察到的，如肢体畸形、口唇紫绀、表情痛苦、血压脉搏等等都属于体征。 认知 是指病人对自己所患疾病及诊治方法的了解和判断。错误的认知还会导致病人拒绝必要的检查和治疗。 心理 主要指病人的情绪状态和行为特征，如病人对疾病的态度是乐观倾向还是悲观倾向。同样的一件事，不同的人接受起来会有不同的心理反应,评估：了解,社会影响 也是一项需要了解的内容，包括家庭、生活、工作、社会关系等状态。比如富人更关注治疗效果和服务质量，穷人则比较关注费用和价格。社会关系的远近亲疏也会对治疗产生影响 以上对病人的症状、病史、体征、功能、认知、心理、社会等的了解都是需要护士独立完成的项目。 除此之外，护士还需要了解医生给病人下达的诊断、医嘱，以及辅助检查结果。,评估：了解,首先是诊断 诊断是对病人伤病的部位和性质的判断，如心绞痛、颅骨骨折、白血病等等。护士了解诊断的目的就在于确定需要了解的内容。医生对病情的诊断，可以帮助护士迅速的聚焦到需要重点了解的项目上而不仅仅观察和评估一般状态和生命体征。如医生诊断为右胫骨骨折，护士就应重点观察右小腿疼痛、右足颜色、温度、周径。若医生诊断为前置胎盘，则护士就应重点、频繁的观察阴道出血数量和速度。,评估：了解,其次是医嘱 医嘱是医生下达的检查和治疗的指令。护士了解医嘱的目的，一是准确执行，二是确定观察医嘱执行后的效果和潜在副作用。如注射青霉素后，感染炎症局部的红肿热痛反应是否减轻，以及有无皮疹或呼吸困难等过敏反应。三是根据医嘱确定教育指导病人的内容，如将注射青霉素的作用和副作用告诉患者，请他们协助观察以求疗效和安全最大化,评估：了解,最后是辅助检查结果。虽然化验检查项目不是由护士决定并完成，但他要了解检查的结果，了解的信息越多，对病人进行判断的时候依据也就越多。例如，护士了解到病人有头晕、心慌、无力、睑结膜苍白，推测可能为低血色素反应，再参考化验血色素结果即可帮助确定。 如上所述，症状、病史、体征、认知、心理、社会、诊断、医嘱以及检查结果都是护士需要了解的内容，看似包罗万象，护士通过什么方法才能全面的了解呢？一句话概括，就是“看、问、查”,看病历,看医嘱,看记录,看病人,方法,我们不妨借助一个真实案例来介绍一下，护士应该看什么？怎么问？如何查？作为一名刚接触病人的护士，要了解病人情况，首先是“看”,评估：了解（看）,看病历 病例上写：患者男性，42岁，两小时前从4米高处坠落，坠落后右大腿疼痛，畸形。当时生命体征正常，血常规检查也正常，医生诊断为右股骨干骨折。 护士通过病例了解了病史、症状、骨折体征、生命体征和化验结果。,评估：了解（看）,看医嘱 医生开了以下医嘱：准备在全麻下行右股骨干切开复位内固定术，术前行右下肢皮牵引，备皮，青霉素皮试，术前8小时禁食水，口服曲马多。从医嘱中可以看到，医生准备给这个病人进行手术。右下肢皮牵引是为了减轻疼痛，备皮青霉素皮试，术前8小时禁食水，则是术前准备，口服曲马多是为了镇痛。 护士通过医嘱了解到治疗及其准备。,评估：了解（看）,看记录 上一班的记录是在60分钟前做的，当时血压120/78mmhg脉搏每分钟80次，尿量每小时100ml,右大腿周径42公分。 护士通过看记录了解到60分钟前病人的症状和体征的数据。,评估：了解（看）,看病人 此时病人正在行右下肢皮牵引，表情痛苦。病人口唇干燥，脸色苍白，头面部无外伤。为什么要注意看他的头面部有没有外伤？因为患者从高处坠落，头面部损伤可能导致其他问题。 透过这一步了解到了治疗的现状、心理状态和诊断所需体征。,评估：了解（问）,在结束了“看”的所有步骤后，就可以进入“问”的环节 护士在看病人时发现他口唇干燥、脸色苍白（现在体征），于是先去问医生。医生回答说病人在就医时口唇颜色还是红润的（先前体征）。同时告诉护士再次测量大腿周径进行比较。,评估：了解（问）,接下来要问病人，病人回答感觉右大腿胀痛加重（症状变化），但胸、腹和头都不痛，也没有呼吸困难。请注意这三项都是护士主动问的，因为高处坠落伤有可能造成胸腔、腹腔、颅内这些重要脏器的损伤，而这几处部位没有疼痛和不适，可以暂时排除这些部位损伤。通过护士询问，发现了两个情况，一是右大腿胀痛加重（症状变化）另一个是病人表现的比较烦躁（心理变化）。,评估：了解（问）,这时护士需要再去问陪伴他的家人或其他病友 家人反应他会间断性呻吟喊痛、哭叫（体征），且家属说他平日很坚强（伤前心理状态）。护士和家属进一步了解到，病人是整个家庭唯一经济来源，经济困难，而手术费需要2万多他们觉得负担很重希望能保守（伤病治疗的认知）。,评估：了解（查）,护士通过询问了解到以上病人反应后，接下来还需要查病人。 先查病人的血压，此时血压115/70mmHg,脉搏每分钟98次，尿量每小时50ml。右大腿周径46公分，腹软无压痛，呼吸每分钟15次，其他肢体能自主活动，范围正常，肌肉力量5级（伤病体征和生命体征）。 以上就是护士通过“看、问、查”所得到的全部信息，按照护理流程，下一步需要对这些信息进行比较。,评估：比较,首先是将病人信息和正常值进行比较，看这些数据是否在正常范围内。这个病人的生命体征均在正常值范围内，而且除右大腿以外其他部位和全身也没有伤病反应，似乎问题不大。 但是，当我们将各种信息按时间顺序前后比较，可以发现:接诊时病人脉搏是每分钟80次，此时却达到了每分钟98次。尽管数值都在正常范围内但趋势显示脉搏在加快。其次是病人尿量在减少。之前记录尿量每小时100ml，此时测量为尿量每小时50ml。尽管这一数值也在正常范围，但趋势是尿量在减少。,评估：比较,第三个变化是病人由原来的口唇红润变为苍白。第四个变化是右侧大腿周径由42公分增加到44公分。此时病人的生命体征虽然都在正常范围，但这四个变化趋势已经明确提示病人可能出现了问题，需要立即运用专业知识和经验对这四个变化的原因进行分析，提出假设。,评估：假设,假设根据病人脉搏加快，尿量减少，口唇变白，右大腿增粗等变化趋势，我们可以运用专业知识和经验提出以下假设,评估：判断,提出假设并没有完，还要对他们进行排序和排除。从上图可以看出，只有出血这种假设符合所有的反应变化。仅靠支持证据尚不能作出最后判断，还要进一步寻找排除证据。这时护士发现，病人的皮肤弹性正常没有严重脱水体征，加上受伤仅三小时，这么短的时间内不可能发生严重脱水，因此脱水可以排除。 值得注意的是，出血，疼痛，焦虑，这些判断并不是疾病的诊断，此病人疾病诊断是股骨干骨折。,诊断,因此，护士的职责并不是对疾病做诊断，而是要对股骨干骨折的这种反应的变化趋势进行诊断，这个反应就是出血疼痛、和焦虑，对这种疾病的反应进行的判断就是护理诊断。,报告：及时准确,既然护士已经了解了病情的反应并作出了判断，接下来就要向医生报告。 有人会说，过去护士也要报告，但是她们往往只会报告病人的反应，疼痛就报告疼痛，脚痛就报告脚痛，至于病人的这些反应是由什么原因引起的？病情是在恶化还是好转，则很少有自己的判断。 现在的要求是，护士不但要掌握关键性证据，还要提出自己的判断，比如在上个例子，护士判断病人内出血，就要亮出她观察到的所有证据：脉搏在逐渐加快，尿量在逐渐减少，口唇颜色逐渐变白，病人受伤的时间仅三小时，右侧大腿周径增加了2厘米。,报告：及时准确,而后讲出自己的判断：脉搏加快是由出血、疼痛和焦虑引起的，而尿量减少和口唇变白则是由出血引起的。医生可以据此立即采取进一步的诊治措施。 一名出色的护士，除了向医生报告病人的反应和自己的判断之外，还可以进一步提出建议。比如针对这位骨折病人护士还可以建议在给病人查一下血色素，同时加强镇痛，备血，补充液体，因为此时病人已经有休克的征兆了。,计划：全面个性,根据护士对病人做出的护理诊断，接下来要制定护理计划。护理计划是一个行动方案，具体的行动内容涉及护理工作的方方面面，包括治疗处置、生活护理、教育指导、心理护理功能锻炼、早期了解等六大内容。 治疗处置计划 主要是执行医生下达的医嘱。如：抽血化验；杜冷丁肌肉注射；林格氏液500ml快速静滴；留置尿管等等。 生活护理计划 的制定依据病人的生活自理能力。其自理能力的依据包括：伤病部位的耐受程度、生命体征、肌肉力量、关节活动度、及病人对自己疾病和康复的认知,计划：全面个性,教育指导计划 病人即将手术，在这个时间点上护士就可以对病人进行教育指导。病人在手术前通常比较焦虑，他担心手术会不会很疼？治不治好我的病？术后多长时间才能恢复？这时护士的教育指导对病人非常重要。 护士要向病人介绍的首先是手术前需要做的准备，包括备皮、抽血、禁食水等注意事项；手术过程的介绍主要侧重于减轻病人的恐惧，比如告诉病人手术过程是全麻的，感觉就像睡了一觉，醒过来手术已经做完，尽量使病人放松。还要将手术后病人需要知晓的要点提前告诉他，比如术后当天出现疼痛、体温升高都属于正常现象，要及时告知护士，进行镇痛等等。这些都要反复跟病人沟通，要他们知晓，这个过程就是教育指导。,计划：全面个性,对病人进行教育指导的作用不仅仅是解除病人的心理问题更重要的是术后的顺利康复需要病人的配合，如果你将康复训练的程序提前叫病人知晓，那么你要求他做些锻炼动作他都会非常理解，积极配合。 对病人的教育指导不仅仅是针对治疗的程序进行讲解，还要对治疗产生的副作用或不适感做充分沟通，千万不要等到副作用已经产生了再和病人讲。治疗的过程中会有什么副作用？为什么有这样的副作用还要进行这样的处置？这些是病人最关心的问题。像留置导尿管、输血、用药等等引起的副作用提前和病人讲清楚，让他有心理准备，至少一旦出现异常感觉时，病人不会恐惧。,计划：全面个性,心理护理计划 上例中的骨折病人，他和家人最大的担忧是觉得手术太贵，想保守治疗，这就需要护士从心理护理的角度制定心理护理计划。 怎么做呢？其实很简单，就是讲明白为什么要做手术。病人担心手术既遭罪，又花钱；但是不做手术，会花更多的钱，受更多的痛苦，护士可以把手术与保守治疗的好处和坏处做一比较，一项一项给病人讲清楚。 病人从心理上最担心疼痛和经济这两个因素，心理护理就是要从这两个方面打消病人的顾虑，帮助他顺利的接受手术,计划：全面个性,功能锻炼计划 是治疗或手术后需要执行的，但手术前就要通过教育指导提前告知病人，手术后根据病人每天的检查评估结果确定相应的功能锻炼计划。全面早期了解 是指护士要了解病人的症状、体征及其变化在执行镇痛、输血医嘱后，应该通过主动观察、询问来了解病人的疼痛是否减轻，尿量有无增加，口唇颜色是否恢复正常等。,实施：边做边看,护理计划制定完毕后就要实施。在实施护理计划的过程中，需要关注医疗误差。比如刚才举得例子，护士判断病人内出血，但万一不只这个原因，如果病人还伴有心衰，那么快速输血输液就会导致病情急剧恶化。另外，根据评估判断病人能喝水，就给病人立即大量饮水，一旦这个判断错误，病人就会呕吐和腹胀。所以在实施护理方案时一定要密切观察和保护病人。比如，快速输液开始后要立即观察心率、尿量等数据的早期变化。让病人喝水时，应该先给他喝少量的水约10ml，观察5分钟无不良反应再喝30ml，若无不良反应再自由饮水。,评价,在实施护理计划之后，还要观察效果，进行评价，以进一步全面早期了解病人的感受和病情的变化趋势。如上述病人的感受、表情、尿量、口唇颜色、大腿周径等体征是否好转来做