结核性脑膜炎新

脑膜炎,脑膜炎的致病因素,一细菌 二结核 三病毒： 逆转录病毒（HIV-1、HTLV-1） 肠道病毒,四非感染：癌瘤形成 神经类内瘤病 脉管炎：原发性CNS 系统性-结节性静脉炎、 淋巴瘤样肉芽肿等 化学性脑膜炎 慢性良性淋巴细胞性脑膜炎 Fabrys syndrom 系统性红斑狼疮 Vogt-Koyanagi-Harada syndrom,五螺旋体：梅毒 Lyme Manifestation表现 Leptospirosis-钩端螺旋体 六真菌：隐球菌、念球菌、曲霉菌、 毛霉菌、网状内皮细胞真菌 病、球孢子菌病、芽生菌、 放射菌,七立克次体病 八原虫病：弓形体、阿米巴、 九线虫病：旋毛虫 十虫绦虫十一吸虫,结核（TB）性脑膜炎,疾病的概述,病因、发病率 病理生理要点,结核性脑膜炎为脑膜的一种严重的结核感染，病变主要在软脑膜、蛛网膜、蛛网膜下腔。结核菌经血液循环侵入脑膜。,结核性脑膜炎是神经系统结核最常见的类型。我国未做出关于流行病学的全国调查。1990年全国活动性肺结核患病率为523/10万，死亡率19.3/10万。肺结核发病率高，因而结核性脑膜炎发病率也随之为常见。黑龙江省报告年结核性脑膜炎发病率5.2/10万，儿童结核性脑膜炎9.6/10万，成人结核性脑膜炎2.5/10万；广州6年（19811986）均发病率2.0/10。城市1.3/10万，农村2.3/10万。,结核性脑膜炎发病时，血脑屏障受到破坏，结核菌侵入脑膜，结核菌属分支杆菌，大多数患者由人型结核分支杆菌致病，少部分患者由牛型结核杆菌致病。在阴暗、潮湿、通风不好的室内可存活半年之久。,结核性脑膜炎的主要病理变化在软脑膜上，伴有轻重程度不一的脑实质炎症或是结核病灶。脑底部蛛网膜下腔内多量白色或淡色的胶样渗出物散布在大脑半球的凸面上，软脑膜上可见多数灰白色或半透明的小结节，由于充血、水肿，脑重量增加，局部脑皮质内组织坏死或干酪化。对长期抗结核治疗又没有痊愈的病例中，脑底部多量渗出物，可累及III、IV、VI颅神经，还有较多的干酪样坏死和肉芽组织。增生的肉芽组织阴塞第四脑室的正中孔和外侧孔，引起脑室扩张和脑室内积水。,显微镜下蛛网膜下腔内多量炎性渗出物，渗出物主要是单核细胞、纤维素。,诊断要点鉴别诊断要点,诊断要点,患者起病缓慢、低热、周身疲劳无力、食欲不振、消瘦、精神差、焦虑、烦躁，大部分患者午后低热，因结核菌炎症侵润可以导致颅神经、脑膜、脑实质、脊髓均受损害，发病率最高为结核性脑膜炎。,典型的结核性脑炎 分为四期,早期：患者头痛、消瘦、恶心、不 吐，初头痛为间歇性，后期 则为持续性。中期：病后十天左右，低热到高热，因颅压增高致头痛、呕吐， 呕吐为喷射性，出现轻度的 意识障碍、谵妄、朦胧，可 出现颈有抵抗，克氏征、布 氏征阳性。,晚期：症状加重，神志浅昏迷而进入 昏迷，癫痫发作，去脑强直，因炎症导致室间孔、导水管梗阻，脑室扩大，脑疝、高热、血压下降、潮氏呼吸、呼吸循环衰竭死亡。慢性期：治疗不彻底，有轻微的头痛，脑膜刺激症轻微，脑脊液正常，病程超过一个月。,目前，随着抗菌素及抗结核药物的应用，结核性脑膜炎死亡率大大降低，因治疗的不规范，便临床症状不典型，肺部胸片结核的原发灶均不能发现结核诊断的根据，给临床确诊造成很大的困难。,结核性脑膜炎分为四型：浆液渗出型：脑膜、颅神经症状不明显，脑脊液白细胞数改变在5010010/L之间，糖低，蛋白略高脑底脑膜炎型：有多组颅神经损害，脑膜刺激症明显，可有颅压增高，脑脊液白细胞改变在1001000106之间。,脑膜脑炎型：除有颅神经受损，明显的颈抵抗，克氏征（+）外，有脑实质受损害症状，如精神症状，轻偏瘫及脑实质受损害的其它症状，此时不易治愈，患有后遗症或病情继续加重死亡。脊髓型：脑和脑膜症状外，出现脊髓及神经根的症状，可有截瘫及四肢瘫，脑脊液通路梗阻，蛋白明显增高，预后不良。,实验室检查 结核性脑膜炎脑脊液常规检查，外观清亮或毛玻璃样，白细胞数为501000106/L蛋白升高，糖氯化物降低。结核性脑膜炎脑脊液白细胞在300106/L以内占70%白细胞在3001000106/L占18%。,脑脊液细胞学特点 病初10天左右，嗜中性粒细胞比 例较高（可达6080%），随着病情 发展，淋巴细胞、激活淋巴细胞、激 活单核细胞和浆细胞比例增加称为混 合型细胞反应，在该反应中淋巴细胞 为主。,对脑脊液改变不明显的患者，反复腰穿，查找脑外结核病灶，以利明确诊断。,结核菌素试验 PPD（结素纯蛋白衍生物） 特异性强不产生非特异性反应，1/2000，0.1ml(5结素单位)，左前臂屈侧皮内注射，经4872小时测量，局部皮肤肿结直径5mm为阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。,要定期复查除外肺结核和粟粒性肺结核，要注意全身淋巴结的检查，必要时做淋巴结活检明确诊断。,CT、MRI检查,CT：脑底部增生性脑膜炎改变：平扫：脑池模糊不清，透明度降低强化：不规则的条片状或斑片状异常强化。血管炎所致的脑梗塞，以脑腔隙性梗塞为主。脑结核瘤改变：平扫、等密度或略高密度结节状或星状、状影，周围伴有明显的水肿带。栗粒性脑结核：平扫：在脑实质内有栗粒状等密度或稍高密度结节（大脑、小脑、脑干）。增强：小结节明显强化。脑萎缩：CT：脑皮质的轻度萎缩。结核性脑膜炎后遗症期：钙化、积水。,MRI：脑内单发或多发大小不等的圆形、类圆形或不规则团块，边界可清晰亦可模糊，一般呈长T1 或等T1，长T2显著增强，有些病例可显示无强化的大小不等的坏死液化腔。 CT、MRI表现无特异性，建议结合临床诊断。,治疗原则及要点,1、 一般治疗： 卧床休息，保持室内空气流通，最好房间阳光充足，有条件患者应选择空气清新，无污染山区，同时给予高蛋白但易消化食物，高维生素，高热量，粗纤维食物。昏迷病人通过静点、鼻饲，保持水、电解质平衡，注意口腔卫生，预防褥疮。,2、 治疗方案： 异烟肼（INH）： 抗菌效力强，易于透过血脑屏障，是首选药物，每天剂量为6001200mg/d，儿童每天为1530mg/Kg。初起时，体质较好的患者剂量可增大，明显好转后可减量，血浓度为0.4ug/ml以上。,链霉素（SM）：不易透过血脑屏障，成人0.751.0g/d,小儿1530mg/Kg/d可连续用药三个月。,利福平（RFP）：不易透过血脑屏障，成人0.450.6g/d,儿童1020mg/Kg/d可有胃肠道反应，恶心、呕吐。,乙胺丁醇（EMB）： 很少进入血脑屏障，成人0.71.0g/d，顿服。,对氨基水杨酸钠（PASNa）:与第一线抗结核药合用，能延缓对一线抗结核药的耐药性的产生，饭后口服2-3g qid。吡嗪酰胺（PZA）：易透过血脑屏障，3.0g/d分三次口服。,目前，大多数人认为以INH为基础，首选INH+SM+PZA，其次，INH+SM+PAS，INH+SM+RFP，INH+SM+EMB强化治疗46个月，脑脊液正常后，维持治疗1年半至2年。,关于激素的应用，在保证充足抗结核药物的前提下，可给予强的松3050mg口服，目的避免蛛网膜粘连。,高颅压的患者，根据压力选择脱水药。重症患者，颅压300mmH2O以上，建议20%甘露醇250ml q6h；颅压在300240mmH2O，20%甘露醇q8h使用，240180mmH2O，q12h使用。如果颅压3000mmH2O，可不用口服强的松，改为地塞米松10mg静点，即可改善高颅压状况，又避免结核炎症的蛛网膜粘连，但要注意用脱水药时注意肾功能的损害。,鞘内注射： 一般选用异烟肼50100mg+地塞米松12mg，用生理盐水稀释成5ml左右，缓慢鞘内注射，每周13次，一般10次左右为一疗程，（操作时先放出2ml脊液，然后缓慢推进34ml，再缓慢放出，密切注意颅内压的改变。,隐球菌脑膜炎,诊 断 要 点,症状：慢性起病为多见，也有急性起 病患者，先开始时轻微头痛， 头痛为间断性，逐渐加重，成 为持续性剧烈头痛、恶心、呕 吐，可出现意识障碍，可有低 热，一般为营养发育差或者发 于大量抗菌素治疗及患者免疫 功能低下疾病患者易患该病。,体征：体温37.538左右,偶有体温达 40，颈强直，克氏征（+），布氏征（+） 最常见的是双外展神经麻痹（颅压高所致） 也可有其它颅神经的损害，如视神经、面神 经、听神经（眼底部蛛网膜下腔内渗出所 致）。少数病人可有锥体束的损害，轻偏瘫 也有脊髓症状。一般脑脊液涂片中找到隐球 菌，患者体质差，耐受不了二性霉素等药 物治疗的副作用，死亡率 极高。,实验室的诊断最为重要： 血常规：白细胞数一般增高或轻度增高。脑脊液：颅压增高明显，约70%患者颅压300mmH2O以上，慢性病例也一般在200mmH2O左右。脑脊液外观水样透明或微混浊，白细胞数在100106/L左右，一般不超过500106/L，慢性患者脑脊液白细胞数可正常，蛋白增高，糖降低明显， 氯化物轻至中度降低。,脑脊液细胞学：以激活淋巴细胞或单核吞噬细胞反应为主。单核吞噬细胞吞噬隐球菌。脑脊液涂片墨汁（一得阁好的墨汁）染色可发现隐球菌。（注意腰穿穿刺要顺利，取出脑脊液后即刻涂片染色）脑脊液培养找隐球菌，隐球菌的原荚膜内含特异性抗原，血清和脑脊液，用乳胶凝集试验测定脑脊液的抗原和抗体。有助于诊断。,治疗要点,隐球菌脑膜炎治疗以两性霉素与5氟胞嘧啶联合治疗为主。两性霉素B：缓慢静滴：成人，开始1mg/d,增加为5mg/d，10mg/d，最高50mg/d，一般为3040mg/d，加入10%葡萄糖500ml液体中，缓慢静注68小时，该药易氧化，新鲜配制和避光。疗程约1-6个月，如果耐受药物的副作用，有望治愈。,鞘内给药：二性霉素B初次剂量为0.1mg可逐渐加量，最大剂量不超过1mg，加地塞米松25mg注入时用脑脊液反复稀释，以免药液刺激而产生强烈的头痛、呕吐。每周23次，总量为15mg。 两性霉素B毒性很大，可有发热、头痛。可有强烈的胃肠道反应、恶心、呕吐。肝、肾损害，白细胞下降，贫血。滴注过快可引起心率加快、室颤、低血钾。 5-氟胞嘧啶：成人-10g/d分次给予，疗程三个月以上，本药口服吸收良好，脑脊液中药物浓度是血浓度的60%。副作用：为胃肠道反应，肝、肾损害，血的白细胞、血小板、血红蛋白下降。,最佳治疗方案：二性霉素+5氟胞嘧啶。氟康唑（大扶康） 为广谱抗真菌药，成人50