双胎妊娠的早孕期超声诊断

双胎妊娠的早孕期超声诊断和双胎输血综合征,目录一、双胎分类二、双胎妊娠产前超声检测三、TTTS 及早孕期产前超声预测,双卵双胎（2/3）- 两个卵子分别受精形成的双胎，与遗传因素、应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植有关。遗传基因不完全相同。 -双绒双羊双胎单卵双胎 (1/3)-一个受精卵分裂形成的双胎，形成的原因不明（辅助生育技术使单卵双胎发生率增高，原因亦不明）。遗传基因相同。受精卵发生分裂的时间不同，形成-双绒双羊双胎 单绒双羊双胎 单绒单羊双胎）,一、双胎分类 卵性、绒毛性与羊膜性,单卵双胎分类示意图,绒毛性是影响多胎妊娠结局的主要因素。绝大部分的复杂性双胎问题发生在单绒毛膜双胎中。（可能会出现双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征、双胎贫血-多血序列征、 选择性胎儿宫内发育迟缓等多种并发症。单绒毛膜单羊膜囊双胎可能出现脐带缠绕，联体等严重并发症。）确定绒毛性是进行产前诊断的前提。早期判断绒毛性有重要的临床意义。,意义,小于孕7周，通过孕囊计数判断绒毛性（89孕周后方可清楚显示羊膜囊，此阶段超声误判羊膜囊数高可达 86%）孕8-10周，通过孕囊羊膜囊计数判断绒毛性及羊膜性孕11-14周，通过胎盘，分隔膜，双胎峰征判断绒毛性及羊膜性，双胎NT孕14-28周，通过胎盘，胎儿性别，分隔膜，双胎峰判断绒毛性及羊膜性孕28周，判断方法同前,但由于胎儿较大,特别是后壁胎盘,胎盘-分隔膜连接处显示困难,无法准确判断绒毛膜性,可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性羊膜性判断,二超声判断绒毛性羊膜性的几个时间点,小于孕7周，孕囊计数方法判断绒毛性。但很难确定羊膜性，羊膜很难显示。,小于孕7周，双胎绒毛性的判断,孕8-10周判断双胎绒毛性,孕8-10周判断双胎绒毛性：此阶段羊膜分层，羊膜囊 与胚外体腔能清楚显示，可以通过计数来判断绒毛膜性与羊膜性。此阶段超声判断最准确。,1、胎盘计数；2、主要通过双胎峰判断绒毛性：当两胎盘相连时，可见“A”字征，向羊膜腔突起，并与分割膜延续，即为双胎峰，提示DCDA（双胎峰是由绒毛膜、羊膜及胎盘组织构成）；3、不存在双胎峰时，分隔膜与胎盘连接处显示为“T”字征，提示MCDA（分隔带仅是两层羊膜）;4、两胎儿间无分隔膜，仅一个胎盘，提示MCMA。,孕11-14周判断双胎的绒毛性,双胎峰与T字征： “A”字征，向羊膜腔突起，并与分割膜延续，提示DCDA（13周）；T字征提示MCDA;（24周）,中孕期（14-28周）及晚孕期（28周之后），通过 胎盘计数、胎儿性别、双胎峰（A字）征、T字征及 分隔膜有无及厚度判断绒毛性（1.5mm）。,中晚孕双胎绒毛性及羊膜性判断,产前不同孕周超声诊断双胎绒毛性的比较（172例）,薛敏-数理医药学杂志 2012年第25卷第3期,注：P值均为不同孕周诊断符合率与810孕周组的比较。,产前不同孕周超声诊断双胎绒毛性的误诊分析（172例）,薛敏-数理医药学杂志 2012年第25卷第3期,判断双胎绒毛膜性14周以内最为准确，判断双胎绒毛膜性羊膜性8-14周最为准确。中、晚孕期可能因为对两胎儿间有无分隔膜观察不仔细，胎盘的个数分辨不清,分隔膜与胎盘连接处观察受限而无法准确判断。,三 TTTS及早孕期产前超声预测,双胎输血综合征在单绒毛膜囊双胎中的发生率为10%15%，是极严重的并发症，是引起双胎妊娠胎儿死亡的主要原因。主要病理基础是单绒毛膜双胎，胎盘存在大量的血管吻合， 其中的动静脉吻合存在血压差，导致血液由动脉向静脉单向分流，一胎儿（供血儿）血液通过不平衡的胎盘血管吻合网输入给另一胎儿（受血儿）,而引起的一系列病理生理改变。单绒双胎这些不可预测随机分布的血管吻合迫使双胎竞争同一循环池，因而使双胎妊娠的发病率和死亡率明显增加。单绒双胎的胎盘是一个低效、危险、不可靠的结构。,双胎输血综合征（TTTS）,Machin Ga The monochorionic twin pregnancy in vivo is not a black boxJUltrasound Obster Gynecol,2001,17:4-6.,随着胎儿间输血越来越多，供血儿血容量逐渐减少，导致尿量减少和羊水减少，甚至胎儿被羊膜包裹帖附于一侧宫壁（帖附儿）；而受血儿为高血容量表现，尿量排放增加，膀胱充盈，羊水过多，胎儿水肿，心脏扩大甚至心衰，心包积液，胸腹水等。,TTTS临床表现：羊水过少-羊水过多序列,两个胎儿都不正常，供血儿可因营养不良死亡，受血儿可因充血性心衰死亡。孕期未经治疗的TTTS围产儿存活率不足20%。,TTTS诊断标准是双胎羊水量严重不一致，双胎之一最大羊水深度2cm，另一胎最大羊水 深度8cm（20周）或10cm（20周） 。当发现TTTS 后，应对胎儿进行全面评估，最常用的是Quintero分级系统：级为双胎膀胱均可见；级为供血儿膀胱未显示，但多普勒频谱正常；级为任一胎儿出现多普勒频谱异常，如脐动脉或静脉导管舒张期血流消失或反向，脐静脉搏动性频谱；级为任一胎儿出现胸腔积液、心包积液、腹腔积液或胎儿水肿；级为双胎之一胎死宫内。,主要根据单绒毛膜双胎伴有羊水过多-羊水过少序列虽然常有胎儿生长不相称表现，但这不是主要的诊断标准双胎生长不一致与TTTS需要鉴别： 双胎生长不一致的生长受限胎儿因为羊水过少看起来像“粘附胎”，但正常生长的胎儿羊水量正常。而TTTS受血胎羊水过多，供血胎羊水过少。 通过两个胎儿的膀胱充盈情况和心脏方面的改变等指标来进行TTTS与生长不一致的鉴别。该病可分为急性和慢性两种，通常所说的都是指慢性。急性TTTS:双胎之一死亡，存活儿血液大量快速流向死亡胎儿。TTTS可发生于孕早、中、晚期，越早越严重。,TTTS特点,结局：与TTTS发生时间及超声分期有关，27周前发生的TTTS，Quintero分期期以上预后不良。最佳治疗方法：胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管（FLOC）:孕16-26周，超声分期期为最佳手术时期。可使其中至少一个胎儿存活率达到75-80%。其他治疗：反复羊膜腔穿刺，羊膜隔穿刺，强心剂及心包穿刺放液，脐带结扎减胎等等,TTTS 结局 处理,单绒毛膜双胎：1、11-14孕周单绒毛膜双胎胎儿NT厚度不一致（NT 增厚大于正常范围第95百分位），CRL相差大于10mm，风险增加；2、受血胎儿静脉导管a波反向，预示胎儿间血流不平衡3、11-14周，正常膀胱上下径小于6mm,若一个胎儿膀胱不显示，另一胎儿膀胱上下径7mm,预示TTTS风险增高；4、两羊膜腔羊水量轻度差异；5、胎盘帆状附着；,TTTS孕早期超声预测,双胎妊娠常规产前超声监测孕11-14周双胎风险评估,高风险羊水量差值20mmCRL差值12mm脐带插入不一致（帆状附着）膀胱7mm,另一胎儿膀胱不显示NT厚度不一致，相差20% ( 两个胎儿的 NT 差值/较大的