生殖系统和乳腺疾病

第十二章 生殖系统和乳腺疾病,第一节 子宫颈疾病,慢性子宫颈炎 子宫颈上皮内瘤变 子宫颈癌,（一）概述：慢性宫颈炎（chronic cervicitis）是育龄期女性最常见的妇科疾病，通常由致病微生物（葡萄球菌、链球菌、肠球菌）引起。诱发因素：分娩、流产所致的子宫颈损伤。临床主要表现：白带过多、腰骶部疼痛。,一、 慢性子宫颈炎,肉眼 宫颈粘膜充血水肿，颗粒状或糜烂状。镜下1、间质内淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润2、子宫颈柱状上皮、腺上皮增生或鳞状化生3、子宫颈糜烂4、子宫颈息肉（良性瘤样病变，恶变率很低） 5、子宫颈囊肿：纳博特囊肿（Nabothiancyst）,（二）病理变化 (子宫颈慢性非特异性炎),（一）子宫颈糜烂：1、真性糜烂：鳞状上皮坏死脱落。2、假性糜烂：柱状上皮代替鳞状上皮。有异型增生时，可引起癌变。,宫颈表面被覆单层柱状上皮，间质大量淋巴细胞浸润，并伴有腺体增生,子宫颈糜烂上皮坏死脱落表浅缺损（真性糜烂）柱状上皮覆盖（假性糜烂）鳞化（愈复）,（二）子宫颈息肉：少数可恶变。,子宫颈粘膜 过度增生向颈外口突起形成一个带蒂的肿块,由腺体和结缔组织构成，间质充血，水肿及慢性炎细胞浸润,（三）子宫颈囊肿（纳博特囊肿）： 常多发，一般较小，灰白色，内含无色透明或黏液脓性渗出物。,子宫颈腺体囊肿,二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌,（一）子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）,包括：子宫颈上皮非典型增生和原位癌 子宫颈上皮非典型增生为癌前病变 原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴 分级：级（轻度非典型增生） 级 (中度非典型增生） 级（重度非典型增生、原位癌）,宫颈上皮非典型增生，部分子宫颈上皮被不同程度的异型性细胞取代，并逐渐发展为原位癌，这一过程是一连续经过。临床上将这一系列癌前病变的连续过程称 CIN。,不典型增生、原位癌、早期浸润癌和浸润癌的关系,上皮层内出现异型细胞 正常 轻度 中度 重度/原位癌 浸润癌 2/3 全层 内膜基底层2mm。,子宫腺肌症,卵巢子宫内膜异位症, 子宫内膜增生症：内、外源性雌激素子宫内膜腺体和间质，表现为功血，见于育龄期和更年期妇女。 子宫内膜增生、不典型增生和子宫内膜癌，在形态学及生物学上都为一连续的演变过程。,二、子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）,单纯性增生：轻度或囊性增生，1%内膜癌复杂性增生：腺瘤性增生，3%内膜癌非典型性增生：单纯或腺瘤性增生上皮异型性（分轻、中、重度），1/3内膜癌重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为内膜癌。,【子宫内膜增生症分型】,子宫内膜单纯性增生轻度或囊性增生，1%内膜癌,子宫内膜复杂性增生腺瘤性增生，3%内膜癌,子宫内膜非典型增生 1/3内膜癌,（一）子宫内膜腺癌（endomertrial adenocarcinoma）子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，绝大多数相似于正常子宫内膜腺体，称为子宫内膜样腺癌。多发生于50岁以上，绝经期后，表现为绝经后出血。与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。 宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关，预后差。,三、子宫肿瘤,大体：弥漫型：子宫内膜弥漫增厚，常浸润肌层 局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状 组织学：子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多 25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞化。,【病理变化】,子宫内膜癌局限型,子宫内膜癌弥漫型,子宫内膜样腺癌C:伴鳞化,早期，常无自觉症状。阴道不规则出血。阴道分泌物增多，呈淡红色。继发感染，有腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。,【临床表现】,：局限于宫体，术后五年生存率接近90% ：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50%：向宫外扩散，未侵及盆腔外，低于20% ：累及膀胱、直肠，低于20%,【分期】,女性生殖系统最常见的肿瘤，30岁以上妇女发病率高达75%，绝经期以后可萎缩。有遗传倾向，雌激素可促进其生长。常无症状；出血或尿频。极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。 平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移，也可在腹腔内播散。,（二）子宫平滑肌瘤,多发性子宫平滑肌瘤,子宫平滑肌瘤,子宫平滑肌肉瘤,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,第三节 滋养层细胞疾病,（特点：滋养层细胞增生， HCG比正常妊娠高）,正常胎盘结构模式图,发生于妊娠期胎盘绒毛的良性病变，又称水泡状胎块，多见于经产妇。绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。绒毛间质高度水肿、间质内血管消失或减少、滋养层细胞增生（合体、细胞）。经彻底清宫后，绝大多数能痊愈；10%侵蚀性葡萄胎，2.5%绒癌。,一、葡萄胎(hydatidiform mole),葡萄胎,完全性葡萄胎,不完全性葡萄胎 伴有胎儿或其附属器官,葡萄胎,界于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。 水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。,二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）,侵蚀性葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤。50%葡萄胎后；25%自然流产，20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；多见于30岁左右女性。无绒毛状结构,细胞和合体两种细胞成巢状，无间质及血管，侵及血管引起出血坏死。以血行转移为主，最常见于肺和阴道壁。化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退。,三、绒毛膜癌( choriocarcinoma),绒毛膜癌,注意：,恶性葡萄胎与绒癌的区别共同：浸润、坏死出血血肿样外观，阴道壁转移结节不同：有无绒毛结构！,第四节 卵巢肿瘤（自学）,一、上皮性肿瘤 二、性索间质肿瘤 三、生殖细胞肿瘤,一 、卵巢上皮性肿瘤,(一)浆液性肿瘤,卵巢浆液性交界性囊腺瘤,卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,卵巢浆液性交界性囊腺瘤,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,(二)粘液性肿瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性交界性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺癌,二、卵巢性索间质肿瘤,(一)颗粒细胞瘤 ：低度恶性，雌激素分泌功能,咖啡豆样核，Call-Exner 小体,（二） 卵泡膜细胞瘤良性功能性肿瘤，可产生雌激素,（三）支持-间质细胞瘤,主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，可分泌少量雄激素，高分化肿瘤手术切除可治愈，低分化肿瘤可复发或转移.,三、卵巢生殖细胞肿瘤,(一) 畸胎瘤 1. 成熟性畸胎瘤：良性,2未成熟性畸胎瘤,原始神经管或神经外胚层菊形团，恶性,(二) 无性细胞瘤未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，发生在睾丸则称为精原细胞瘤，对放疗和化疗敏感，五年生存率可达80%以上。,(三) 胚胎性癌 多发生于20-30岁青年人，高度恶性肿瘤。原始形态细胞排列成实性片状或不规则腺样裂隙。,(四) 卵黄囊瘤 多发生在30岁以下妇女，网状结构、透明小 体、特征性SchillerDuval小体，高度恶性。,第五节 前列腺疾病,一 、前列腺增生症 与雄激素有关，由纤维、平滑肌和腺体组成，极少发生恶变。,二、 前列腺癌 前列腺上皮恶性肿瘤，多发于50岁以后，切除睾丸或服用雌激素可抑制肿瘤生长，PSA(前列腺特异性抗原）可高出正常10倍以上，腺体由单层构成，外层的基底细胞常常缺如。,第六节 睾丸和阴茎肿瘤（自学）,一、 睾丸肿瘤 卵巢性索间质及生殖细胞肿瘤均可发生在睾丸，以精原细胞瘤最常见。二、 阴茎肿瘤 鳞状上皮乳头状瘤 阴茎鳞状细胞癌 疣状癌为高分化鳞癌，低度恶性。,阴茎疣状癌,第七节 乳腺疾病,乳腺解剖结构和各部位主要病变,乳腺小叶结构,哺乳期乳腺,一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变最常见，多见于25-45岁卵巢内分泌失调有关（孕激素、雌激素）非增生型纤维囊性变:蓝顶囊肿增生型纤维囊性变: 囊肿间质纤维组织末梢导管腺泡上皮,非增生性纤维囊性变,增生性纤维囊性变分为：轻度增生旺炽性增生:癌变危险1.5-2倍非典型性增生:癌变危险5倍原位癌:浸润癌 危险10倍,轻度增生,旺炽性增生,原位癌,非典型性增生,增生性纤维囊性变,（二）硬化性腺病,增生性纤维囊性变的一种少见类型。末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生腺泡受压扭曲变形，似浸润性小叶癌。小叶体积增大，轮廓尚存。,硬化性腺病,二、乳腺纤维腺瘤 （fibroadenoma of the breast）最常见良性肿瘤，20-30岁多发。圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色，质韧。纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。,乳腺纤维腺瘤,乳腺终末导管和小叶上皮的恶性肿瘤。女性恶性肿瘤的第一位，多见于40-60岁，好发于外上象限。雌激素长期作用、遗传倾向（5-10%）、环境因素、接触放射线有关。约20%遗传性乳腺癌可见BRCA1基因突变。,三、乳腺癌 （carcinoma of the breast）,乳腺癌,非浸润性癌,导管内原位癌,粉刺癌,非粉刺导管内癌,乳头Paget病伴导管原位癌,（15-30%）,小叶原位癌,浸润性癌,浸润性导管癌,浸润性小叶癌,特殊类型癌：乳头Paget病伴导管 浸润癌、典型髓样癌、 黏液癌、小管癌等。,（70-85%）,1.导管内癌（intra ductal carcinoma）发生于乳腺小叶终末导管，不见小叶结构癌细胞局限于扩张导管内，基底膜完整。粉刺癌:导管内癌中心坏死 非粉刺导管内癌:实性、乳头状、筛状排列乳头Paget病伴导管内癌：渗出溃疡-湿疹样癌20年后，30%转变为浸润癌，粉刺癌转变几率高。,（一）非浸润性癌,粉刺癌,非粉刺导管内癌,乳头Paget病,2.小叶原位癌(lobular carcinoma in situ）发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。 小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞，未突破基底膜，小叶轮廓存在。约30%累及双侧乳腺，常为多中心性。发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似。,（一）非浸润性癌,乳腺小叶原位癌,乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满癌细胞，大小一致。,2、浸润性癌,由导管内癌发展而来，是乳腺癌中最常见的类型，约占乳腺癌的50%-80%，以40-60岁最多见。肉眼：1）肿块多偏小，直径常在2-3cm，质硬。2）蟹足状或树根状生长：与周围组织境界不清，切面见灰白色癌组织呈放射状伸入邻近的纤维脂肪组织。3）橘皮样外观：癌肿侵犯皮肤，与皮肤粘连导致皮肤出现不规则浅表凹陷。4）乳头固缩、下陷。5）出血、坏死现象少见。,（1）浸润性导管癌：,乳腺癌,乳腺上方可见77cm 的肿块，乳头凹陷，皮肤呈橘皮样外观,乳腺癌,镜下：,1）单纯癌： 实质与间质大致相等；最常见，约占80%以上；癌细胞常排列成巢状，粱索状或片块状；癌细胞体积较大，核分裂像易见。,2）硬癌： 间质多，实质少。 大量致密胶原纤维内癌细胞排列成不规则的小条索状或单个分散。癌细胞体积较小，核较深染。,3）不典型髓样癌：间质少，实质多癌细胞密集成宽大团索状，星状或浸润性生长，癌细胞多形性明显。,浸润性导管癌,级级级,【临床病理联系】,浸润性导管癌，特别是硬癌形成的乳腺硬结，在早期虽体积不大，却已向周围组织做树根状浸润性生长，既可侵犯血管，更常累及淋巴管，引起局部淋巴结转移，须行根治手术。预后与瘤体大小、淋巴结转移有关。,（2）浸润性小叶癌小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，约占5%-10%。癌细胞单行串珠状、条索状浸润间质，或环形排列在导管周围。约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不容易被检查发现。,浸润性小叶癌,（3）特殊类型的浸润性癌髓样癌:癌细胞多，融合成片状，间质少伴大量淋巴细胞浸润，预后较好。小管癌:主要由腺管样结构组成，预后极佳。粘液癌:多见于老年人，预后较好。伴有乳头Paget病的浸润癌：取决于浸润癌。,乳腺典型髓样癌,乳腺小管癌,乳腺黏液癌,直接蔓延：周围组织、胸大肌和胸壁淋巴道转移：最常见，腋窝LN 锁骨上、下LN纵隔LN。也可通过淋巴道到对侧乳腺血道转移：晚期可转移到肺、骨、脑、肝等,【乳腺癌扩散转移】,原发灶大小：2cm、无LN转移者预后好组织学类型：原位癌可治愈，特殊浸润癌预后较好组织学分级：分化程度、异型性、核分裂像 ER、PR：阳性者内分泌治疗效果好，转移低DNA倍体：异倍体、多倍体预后差癌基因（c-erbB-2、c-myc、ras）激活或过表达 抑癌基因（p53）失活或突变，预后差MVD，MMP，血管/淋巴管浸润,【乳腺癌预后影响因素】,执业医师资格考题纵览,1乳腺癌最常见的病理组织学类型是,A鳞状细胞癌 B浸润性导管癌 C浸润性小叶癌 D髓样癌 E湿疹样癌,正确答案：B,2浸润性子宫颈癌指肿瘤浸润深度至少要超过基底膜下,A 1mm B 2mm C 4mm D 5mm E 3mm,正确答案：D,3早期浸润性宫颈癌是指宫颈上皮癌变癌组织,A达基底膜 B已延伸至宫颈腺体 C累及宫体内膜腺体 D穿透基底膜，深度达5mm E累及腺体穿透基底膜至浅肌层,正确