类风湿关节炎的分类诊断标准和标准治疗

2016.9.14 侯昱,ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准（2010年）,为什么需要了解最新的诊断标准,1.早期诊断。2.更明确的病变部位。3.更不依赖血清学检查。4.提供早期基础治疗。5.减少基层医院的漏诊、误诊， 提供国际通行的治疗方案， 有助于分级医疗的实施。,目标人群：1.有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎。2.具有滑膜炎，用其他疾病不能解释的。RA分类标准：评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6分，明确诊断为类风湿关节炎。,A：受累关节,指查体时发现的任何肿胀、压痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证实。在评估中，所有远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节均除外。,A：受累关节,1个大关节 （0分）2-10大关节 （1分） 1-3小关节 （有或没有大关节） （2分） 4-10小关节 （有或没有大关节） （3分） 超过10个关节（至少一个小关节） （5分） Ps：最后一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）。,B：血清学,至少需要有一项结果阳性。阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被评为低滴度阳性。 。,B：血清学,RF 类风湿因子抗CCP 抗环瓜氨酸抗体RF和抗CCP阴性 （0分） RF和抗CCP，至少有一项是低滴度阳性。（2分） RF和抗CCP阴性，至少有一项高滴度阳性（3分）,C：急性期反应物,至少需要有一项结果阳性。 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉CRP和ESR均正常 （0分） CRP或ESR异常 （1分）,D：症状持续时间,症状持续时间指的是评估时，患者自己报告的受累关节滑膜炎体征或症状（如疼痛，肿胀，触痛）的持续时间，不论是否经过治疗。6周（0分） 6周（1分）,与ACR/1987标准的区别,1、早晨起来关节僵硬，持续至少1小时。2、有3个或3个以上的关节部位的软组织肿胀（关节炎）3、掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀超过6周或12周4、对称性肿胀（关节炎），既身体两侧相同关节同时或先后发病。5、皮下类风湿结节。,与ACR/1987标准的区别,6、X线片显示手和（或）腕关节软骨面呈糜烂样和（或）关节周围骨质稀疏改变。7、类风湿因子阳性。备注：以上14条必须持续出现至少6周或12周。具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿性关节炎。类风湿因子阳性并不能一定确诊为类风湿。,附：RA的一般治疗,急性期表现！,早期 中晚期,急性期的处理,1.优先：非甾体类抗炎药（NSAIDs） 作用：解热、镇痛、消炎（3类效果并不平行） 基础用药：昔康类-抑制类风湿因子合成 （美洛昔康）,急性期的处理,进阶 非选择性环氧化酶（COX）抑制剂 布洛芬 双氯芬酸 洛索洛芬 吲哚美辛（栓剂，副作用较大）,急性期的处理,进阶 选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂 昔布类：（塞来昔布） 依托考昔（安康信）：仅能用于痛风 帕瑞昔布钠（特耐）：仅能用于术后急性疼痛,急性期的处理,NSAIDs使用注意： 1.单药应用，不同时使用两种，不与糖皮质激素合用。 2.高血压性心脏病患者忌用。 3.心梗患者谨慎使用。 4.心功能不全者谨慎使用。 4.注意其附带的抗凝作用。（华法林+10%）,急性期的处理,2.糖皮质激素 常用药物：口服强的松 10mg 以内，不超过 20mg。 急性镇痛抗炎：甲强龙 40mg 一般3天后改口服，此治疗过程不应超过7天。,急性期的处理,急性期的处理,口服糖皮质激素的时间： 2-4个月 每月减量1/4并观察 最后一个月使用NSAIDs替代并观察,急性期的处理,糖皮质激素的伴随用药：包括最小剂量1.维持骨钙平衡： 碳酸钙600mg/天 活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇等）2.保护胃黏膜： 常用：H1受体拮抗剂（雷尼替丁） 存在症状的患者：质子泵抑制剂（拉唑类）,慢作用抗风湿药的使用,作为长期抑制RA发作的免疫抑制剂 优点：副作用低 疗效好 价格低 缺点：起效慢，一般需要2-4个月起效 存在错误服药带来的巨大危险性 基础用药： 甲氨蝶呤 7.5-10mg/周 伴随用药： 叶酸： 10mg/周 用法：在每