治疗XDR共识2014

,广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识解读,医院感染防控,导致革兰阴性杆菌广泛耐药的的危险因素主要是长期的抗生素暴露，尤其是使用超广谱抗菌药物。,XDR-GNB感染的危险因素主要是超广谱抗生素暴露,Patel SJ,et al. Am J Infect Control.2014 Apr 8.,多变量分析：,一项病例对照研究，纳入2007年至2012年16个ICU病房的XDR-GNB感染患者，病例组103例，对照组195例，探讨XDR-GNB感染的危险因素。,XDR肠杆菌科细菌感染的临床特征,XDR肠杆菌科细菌可较长时间寄殖于肠道（达数月），导致耐药菌在的传播，另有部分携带菌可造成临床感染。,XDR感染诊治与防控专家共识.2014.,XDR不动杆菌感染的临床特征,XDR不动杆菌感染最常见于医院获得性肺炎，主要发生在ICU病房有机械通气的患者国内近期的一项HAP流调显示，不动杆菌属为HAP的最常见病原菌，其中对碳青霉烯类耐药为76.8%。,刘又宁, 等. 中华结核与呼吸杂志 2012; 35(10): 739-746.,XDR铜绿假单胞菌感染的临床特征,1.XDR感染诊治与防控专家共识.2014. 2.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,XDR嗜麦芽窄食单胞菌感染的临床特征,中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识,2004年台湾一家医院分离到17株对所有抗菌药耐药的PDR嗜麦芽窄食单胞菌，替加环素、SMZco及左氧氟沙星的MIC范围分别为432、832及1664 mg/L。7株为感染（6例肺炎，1例胆管感染），10株为寄殖株。12株耐药菌在分离到PDR之前曾分离到非PDR菌株，提示耐药性是通过抗菌药的治疗筛选出来的。PDR株感染病例的死亡率高于寄殖株（86 vs 10）高危人群长期入住ICU病房，机械辅助通气时间7天，气管切开，以及广谱抗菌药物的使用（如碳青霉烯类、广谱头孢菌素和氟喹诺酮类） 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类固有耐药，且使用该类药物可促进细菌生长加重感染。 前期氟喹诺酮类、哌拉西林-他唑巴坦、碳青酶烯类等药物的使用增加细菌对氟喹诺酮类和SMZ-TMP等药物的耐药性 严重的基础疾病亦被认为是XDR嗜麦芽窄食单胞菌的危险因素之一,治疗原则,XDR-GNB感染的抗菌治疗原则,XDR-GNB感染的抗菌药物选择,替加环素多粘菌素类舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类氨基糖苷类磷霉素四环素类抗菌药物喹诺酮类,替加环素,为首个甘氨酰环素类抗菌药物。对CRE、XDRAB等仍具抗菌活性2011年全球分离的3000株肺炎克雷伯菌属细菌对其敏感率为99%，产ESBL及碳青霉烯类耐药菌株对其敏感率与非产ESBL及碳青霉烯类敏感株相仿；1377株不动杆菌属对其敏感率为97（敏感判断标准MIC2mg/L），对CRAB的敏感率为90；嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感率为92%近期各地报告的鲍曼不动杆菌对其敏感性差异大，需根据药敏情况选用,替加环素,该药对铜绿假单胞菌无抗菌活性。由于其组织分布广泛，血药浓度低，不适合单药治疗血流感染，对于XDR菌株引起的感染常需与其他抗菌药物联用替加环素在2012年在我国上市以来，临床主要用于XDR鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌所致的呼吸道、皮肤软组织及腹腔等感染，常与头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类、氨基糖苷类等联合应用，国际上常与多粘菌素联合。虽然嗜麦芽窄食单胞菌对其敏感性高，且对SMZco耐药菌株具体外抗菌活性，替加环素可作为嗜麦芽窄食单胞菌感染的联合治疗药物，但治疗该菌感染的临床资料尚不多常用给药方案为首剂100mg，之后50mg q12h静脉滴注初步研究提示，增加替加环素的给药剂量提高其治疗医院获得性肺炎的疗效，但有待于进一步的临床资料积累。主要不良反应为胃肠道反应,,敏感率(%),2004-2011年间的回顾性TEST研究，共收集亚太地区11个国家49个中心9937株菌株，替加环素采用FDA折点判定标准，采用肉汤稀释法测定菌株对抗生素的敏感率。,替加环素对常见耐药菌保持高敏感性,Dr.HU Bijie,替加环素对CRAB敏感率高,*FDA替加环素敏感折点：MICMIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究,氨基糖苷类,有研究提示氨基糖苷类治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌感染（80%为血流感染）取得较好的疗，这类药物多与其他抗菌药物联合治疗XDR肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染国外推荐阿米卡星或异帕米星每天15mg/kg，国内多低于此剂量，对于严重感染且肾功能正常者，推荐0.8g 每天1次或分2次给药用药期间应监测肾功能及尿常规,磷霉素,产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌对磷霉素的敏感率为95%，对产金属酶者敏感率为83%国内CRE菌株对磷霉素的敏感率为4050%磷霉素可与多粘菌素、替加环素、碳青霉烯类、氨基糖苷类联合治疗XDR-GNB感染给药剂量为8g q8h或6g q6h静脉滴注,四环素类抗菌药物,米诺环素对鲍曼不动杆菌具良好抗菌活性，2012年CHINET监测耐药率为42；嗜麦芽窄食单胞菌对其耐药率低，为4%米诺环素为少数几个推荐作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药之一，美国FDA批准米诺环素注射剂用于鲍曼不动杆菌的治疗，给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注，但临床资料不多。国内目前无米诺环素注射剂，可使用口服片剂或多西环素注射剂（剂量同米诺环素）与其他抗菌药联合治疗XDRAB及嗜麦芽窄食单胞菌感染,喹诺酮类,对铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌较好抗菌活性，对后者的作用新喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星、莫西沙星的抗菌活性优于环丙沙星。2005-2012年CHINET数据显示嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星的耐药率为10.0%16.4%，2012年铜绿假单胞菌对环丙沙星的耐药率为18%喹诺酮类与内酰胺类、氨基糖苷类、多粘菌素等联合用于XDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染的治疗环丙沙星成人每日常用量为0.51.5g，分23次口服；静脉用成人每日常用量为0.41.2g，分23次给药左氧氟沙星成人常用量为每次0.5g或0.75g，每日一次静滴或口服莫西沙星成人400mg，每日1次静脉滴注,复方磺胺甲噁唑（SMZco）,SMZco对嗜麦芽窄食单胞菌具较好抗菌活性， 国内外报道耐药率均低于10%，对多重耐药菌的敏感率为87%，与米诺环素、头孢他啶等联合对MDR菌株显示良好的体外抗菌活性。SMZco为治疗该菌感染的首选药物SMZco对少数XDR-AB及CRE菌株也具抗菌活性，可用于联合用药,其他,利福平对鲍曼不动杆菌具一定抗菌活性，可与碳青霉烯类联合用于XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗少数XDR-GNB包括产NDM-1肠杆菌科细菌对氨曲南敏感，可用于联合治疗,XDR肠杆菌科细菌感染