非特征性的CT改变对IPA的诊断价值及临床应用

侵袭性肺部真菌病的诊疗思考-CT的非特征性改变对IPA的诊断价值及临床应用,IPA的认识历程及流行趋势,1. Rankin NE, et al. Br Med J 1953; 1: 918-919; 2. Kousha, M et al. Eur Respir Rev 2011; 20(121): 1561743. Chamilos G, et al. Haematologica 2006; 91: 986989; 4. Nucci M, et al. Haematologica. 2013; 98(11): 1657-1660;5. Maertens J, et al. Cancer 2009; 115(2): 355-362; 6. Nucci M, et al. Clin Infect Dis. 2010; 51(11): 1273-1280,1953年，英国医生Rankin NE首次描述了侵袭性肺曲霉病（IPA）1,2,一项在美国德克萨斯Anderson癌症中心进行的尸检研究（1989-2003年）显示：恶性血液病患者中，侵袭性曲霉感染更常见3,IPA的死亡率高442天死亡率：40.8%（Maertens J, et al. 2009）590天死亡率：42.0%（Nucci M, et al. 2010）6,早期常规CT检查显著缩短IPA诊断时间，降低死亡率,Caillot BD, et al. J Clin Oncol. 1997;15:139-147,法国某医院对37名血液病患者进行的回顾性研究：其中23名组织学证实、另有14名临床诊断为侵袭性肺曲霉病。该医院在1991年10月以后，对肺部X线检查有浸润表现的粒缺伴发热患者全部早期进行肺部CT检查，比较不同诊断策略对患者生存率的影响。,Thus, medial imaging and serum galactomannan antigen currently constitute the basis of the screening approach, although they both have some limitations in specificity. 影像学检查和血清GM抗原检测是目前诊断IPA的基础，尽管它们都尚有不足。,Desoubeaux G, et al. Med Mal Infect. 2014;44(3):89-101,IPA的诊断：更新和推荐 (2014，法国),通过对现有各种诊断手段进行分析，得出结论：,回归临床，如何通过影像学表现诊断IPA？,IPA：CT的特征性表现（2008 EORTC/MSG IFD诊断标准 & 2014中国血液病患者IFD诊疗指南）,胸部CT检查至少存在以下三项之一1,2：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halo sign)；空气新月征 (Air-crescent sign)空洞形成 (Cavity),Pauw BD, et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:18131821; 中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页; 3. Park SY, Journal of Infection 2011;63:447-456,CT的特征性改变对IPA具有重要诊断价值,结果显示： 35例患者后续组织学证实了曲霉感染； 这意味着，特征性CT改变对IPA的阳性预测率高达90%；,Yeghen T, et al. Clin Infect Dis. 2000;31(4):859-68,英国伦敦某医疗中心的一项前瞻性研究； 87例血液科IPA患者*； 39例患者因为胸部CT提示曲霉感染（至少出现以下一种CT改变：Halo Sign、空洞等），而进行了肺切除术；,IPA诊断：手术后组织学诊断，活检诊断，尸检诊断；影像学诊断：有IPA高危因素，同时胸部CT有1项特征性改变，且发热对抗生素无反应；微生物学诊断：有临床病程，影像学表现支持IPA，至少从痰或BAL标本中培养出曲霉，但缺乏进一步的组织学证据；细胞学诊断：有临床病程，影像学表现与IPA匹配，相关部位的曲霉细胞学检查阳性，但缺乏进一步的组织学证据；,Halo Sign是临床诊断IPA的特征性表现,1. Desoubeaux G, et al. Med Mal Infect. 2014;44(3):89-101；2. Greene RE, et al. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-379；,Halo Sign的组织学特征2,法国医生Caillot等人在2001年首先描述了Halo Sign1 目前认为Halo Sign出现早，对IPA诊断有重要提示意义，特别是粒缺患者1,文献报道IPA患者中Halo sign的发生率,1. Greene RE, et al. Clin Infect Dis 2007; 44(3): 373379; 2. Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-18373. Caillot D, et al. J Clin Oncol.2001; 19(1): 253-259; 4. Caillot BD, et al. J Clin Oncol. 1997;15:139-147,Greene, et al1(N=235),百分比（%）,Bergeron, et al2(N=55),Caillot, et al3(N=25),第1天,第3天,Caillot, et al(N=37),1. 235例确诊或临床诊断为IPA的患者，86%为血液学免疫抑制的患者（白血病：N=116；allo-HSCT：N=57；其他：N=30）2. 55例根据EORTC/MSG标准（2008），诊断为确诊或临床诊断IPA的患者（急性白血病：N=22；allo-HSCT：N=23；其他：N=10）3. 25例粒缺且手术证实为IPA的血液科患者，其中92%为急性白血病4. 37例血液病患者的回顾性研究：其中23名组织学证实、另有14名临床诊断为IPA（急性白血病：N=32）。,但为何临床中Halo Sign的比例没有那么高？,CT检查的时机？ 不同的患者类型有不同的CT表现？ 医生的读片差异？ 其他？,几项临床研究的启示,日 本,意大利,美 国,美国研究：评估非特征性CT改变的临床意义,Nucci M, et al. Clin Infect Dis 2010:51:1273-80,美国阿肯色州大学医学院骨髓瘤研究与治疗中心进行的回顾性研究；2003.1-2009.12间的125例次患者，其中91%为多发性骨髓瘤；根据EORTC-MSG标准，分为两组：,对照组,病例组,确诊或临床诊断： 符合以下任意一项CT的特征性改变：,致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征； 空气新月征； 空洞形成；,血清GM（+）,不符合上述3项CT特征性病变，但有肺部侵袭性病变(pulmonary infiltrates) ：,血清GM（+）,研究结果1. CT的非特征性特征性改变，普遍存在,特征性CT改变（N=83）,致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征； 空气新月征 空洞形成,非特征性CT改变（N=42）,实变（51%） 毛玻璃浸润（66%） 胸腔积液（23%）,非特征性改变的患者中有26例后续复查了肺部CT（平均中位时间13.5天）：42.3%患者(N=11)变为特征性改变,Nucci M, et al. Clin Infect Dis 2010:51:1273-80,研究结果2. CT非特征改变 vs. 特征性改变患者的临床特征基本类似,非特征性 vs. 特征性,粒缺和严重粒缺时间更短,特征性（N=83）,非特征性（N=42）,研究结果3. CT的非特征性 vs. 特征性改变，生存率类似,非特征性,特征性,无论CT特征性 or 非特征性改变，最常用的抗真菌药物是伏立康唑（占62%）,90天累积生存率： 非特征性-68% 特征性-53%两组无显著差别（P=0.08）,Nucci M, et al. Clin Infect Dis 2010:51:1273-80,意大利研究：评估非特征性CT改变的临床意义,意大利某医疗中心进行的回顾性研究；2006.2-2011.1间的109例患者化疗的急性髓性白血病（AML，N=56）淋巴增生性疾病（LD，N=31）Allo-SCT（N=22）根据EORTC-MSG标准，分为两组：,Girmenia C, et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 990-996,对照组,病例组,符合以下任意一项CT的特征性改变：,致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征； 空气新月征 空洞形成,微生物标准：血清GM（+）或培养分离出曲霉,不符合上述3项CT特征性病变，但有肺部侵袭性病变(pulmonary infiltrates) ：,实变 毛玻璃样改变 小结节（100/mm3气道侵袭性IPA相对多见；AL合并白细胞计数100/mm3的血管侵袭性更常见,小结：血管侵袭性 vs.气道侵袭性研究结果,Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837,不同患者类型的气道-血管IPA的演变模型,Nucci M, et al. Haematologica. 2013;98(11):1657-1660,Bronchial phase,Angioinvasivephase,侵袭性肺部真菌病的诊疗思考,1. 重视非特征性CT改变在IPA诊断中的价值,对于新提出的CT的非特征性改变特征性改变的演变模型（非特征性CT改变-让IPA早现端倪？），尚待进一步论证；但鉴于IPA的高死亡率，CT出现非特征性改变时，同样需要高度重视，积极考虑启动抗真菌治疗；,中国侵袭性真菌感染工作组. 中华内科杂志2013年 第52卷第8期第704-709页,肺部IFD诊断分层和抗真菌治疗策略,非特异性CT表现 气道？,CT特异性表现 血管,支气管镜 + BAL-GM + 真菌学分离,血GM试验 + CT引导的肺部活检？,未确定 - 诊断驱动治疗,拟诊 - 诊断驱动治疗,2. 优化IPA的诊疗流程,AGIHO(2012)：IPA的诊疗流程,Annals of Oncology 23: 823833, 2012,NCCN：IPA的诊疗流程,JNCCNJournal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 11 Number 8 | August 2013,Positive-a: microbiologic and/or histopathologic tests; development of nodular infiltrates, with discrete nodule, nodule with halo, or cavitary lesion; or any infiltrate with positive BAL GM or other mold biomarker assay.Negative-b: absence of nodular infiltrate, any infiltrate with positive BAL or serum GM assay; positive respiratory culture for mold; Negative-c: No infil