术后胆道镜取石在肝内胆管结石治疗中的作用反思

术后胆道镜取石在肝内胆管结石治疗中的作用反 思,深圳市人民医院肝胆外科余小舫,肝内胆管结石外科治疗,胆管切开取石引流,胆管狭窄整形修复胆肠吻合内引流术,肝部分切除,术后经胆道镜取石、碎石,胆管整形修复术,肝门部胆管切开整形胆肠吻合,胆肠吻合术,肝移植,01年以来我们治疗胆石症的策略,AOSC ENBD或/和EST 后期确定性治疗单纯胆囊结石、胆囊炎 LC胆囊结石、胆囊炎合并胆总管结石 先ERCP（EST）后LC单纯胆总管结石 ERCP （EST）肝内胆管结石 开腹手术 规则性肝切除+T管 单纯T管曾做胆肠吻合现肝内复发结石者 手术重建取石通道术后取石 经皮经肝胆镜取石Oddi括约肌狭窄与缩窄性乳头炎 EST胆肠吻合、盆式胆肠吻合、皮下盲袢等术式由于肝胆管结石无法在一次手术中取尽以及胆肠吻合后的逆行感染等原因,我院近年已极少采用。 严律南等，中国普外基础与临床杂志2000 ；7 （2）：109,术后经T管取石,0106年我院肝内胆管结石治疗情况,资料完整者169例胆总管切开引流+T管引流胆道镜 111例（65.6） （其中含拆除既往胆肠吻合5例） 肝切除：共 58例(34.4%)其中： 左外叶： 40例 （23.6） 左半肝： 10例 （5.9） 右肝： 8例 （4.7）,对“术后胆道镜在肝内胆管结石治疗中的价值”进行分析,结石取尽了，病变的胆管如何转归？,研究对象与方法,2001.62006.6期间有“术后经T管窦道胆道镜治疗”记录的病人183例，共行胆道镜检查542次，平均每人2.96次，取石次数5次者33人。拔除T管前均经*检查确定结石已经取尽，取净结石率达91.4；邀请符合“肝内胆管结石（94例）”诊断、并确定已取尽结石的患者返回医院进行MRCP复查。,研究对象与方法,结果获得资料完整的病例44人，男15例，女29例，年龄2774岁，平均50.5岁；其中行非切肝术式（胆囊切除胆总管切开取石T管引流术术后经T管窦道胆道镜治疗术）26例，行肝切除术式（病变肝段规则性切除胆囊切除胆总管切开T管引流术术后经T管窦道胆道镜治疗术）18例；随访时间为术后0.59年，平均2.5年。所有病人统一行肝脏MRI平扫、增强 + MRCP检查。,结 果,上述患者中除1例在接受本次随访前半年有一次因“胆管炎”住院行保守治疗外，其余患者自术后到本次复查没有与胆道结石或/和胆管炎发作的病史,切肝/不切肝远期疗效分析（MRCP）,不切肝（N=26) 切肝（N18） P值 原病变肝段胆管扩张率 87.5 0 0.002 肝外胆管扩张率 81.25 87.5 0.59 原病变肝段肝内胆管狭窄率 43.8 0 0.03 肝外胆管狭窄率 43.8 25 0.33 原病变肝段胆道结石复发率 25.0 0 0.17 肝外胆道结石复发率 31.25 25 0.57 原病变肝段萎缩发生率 25 0 0.03 原病变肝段动脉期异常灌注率 25 0 0.17 原病变胆管增强/增厚发生率 50 0 0.16 肝内异常新生物发生率 3.6 0 0.67 胆汁性肝硬化发生率 12.5 12.5 0.72,吴 ，女 ，51岁，诊断左右肝内胆管、胆总管结石，行非切肝手术胆道镜治疗后2年A5（1）肝内外胆管扩张、胆总管末端渐进、对称性狭窄，胰管扩张,罗，女，65岁，左右肝内胆管、胆总管结石，行非切肝手术胆道镜治疗后5年余A8(2) 左肝管汇合处环形狭窄（炎性），左外叶萎缩；胆、胰管扩张、,王，女，40岁，左右肝内胆管、胆总管结石，行左外叶切除、胆总管引流胆道镜治疗后3年胆总管扩张，左肝管汇合部炎性狭窄,陈，女，49岁，左右肝内胆管、肝外胆管结石，行非切肝手术胆道镜治疗后3年右后叶大量小充盈缺损，小结石可能性大；胆总管、左肝管扩张,唐，女，33岁，左右肝内胆管、肝外胆管结石，行左外叶切除、胆总管引流胆道镜治疗后3年 胆总管多发结石、右后下段胆管结石,纤维胆道镜对肝胆管结石的贡献,直视肝内I 级胆管的全貌,窥视胆管狭窄的程度和位置以及黏膜病变,鉴别胆管内的血块、蛔虫、肿物、气泡、结石和明确结石的大小、形态和位置；进入扩张的I 级胆管,哪里有结石和胆管狭窄就能到达哪里取石和进行胆管扩张治疗,起到外科手术所起不到的作用。纤维胆道镜取石疗效高,结石取净率达85%99.23 %。除了取净肝内胆管的残石；还可进行肝内胆管狭窄的镜下治疗；田伏州回顾性分析2 517 例接受纤维胆道镜治疗的病人的资料，结果术中纤胆镜取石者（1 162 例）切除结石取净率94.4 %;术后经胆道引流管窦道（1 228 例）结石取净率85.6 %；术后切开永久性皮下通道（127例）结石取净率92.1 %。我院使用术后纤维胆道镜对肝内胆管残石取石成功率达91. 4 % ,使相当一部分患者免除了再手术之苦,内镜好的治疗效果不能替代肝切除,尽管结石取尽率达90，但矫正狭窄作用有限， 国内5家1000以上纤胆镜取石回顾性分析的报告均为提及狭窄纠正率。胆管狭窄未予处理,即使肝内结石已在术中取净,手术后也会复发结石。单纯的肝内胆管结石取出和肝管狭窄扩张与支撑, 并不能逆转肝内胆管和微血管结构上的损坏,远期效果并不满意因此, 欲降低肝内结石手术后胆管炎的复发率,不能只着眼于术后残余结石的防治,还要妥善处理并存的胆管狭窄。对于纤胆镜取石很困难的分支,或其开口处狭窄段太长,无法整形或扩张者,都应考虑将该段肝脏切除（田伏州，中华肝胆外科杂志2000 ；6 （3）：187）。,取石有优势、但矫正狭窄作用有限，不能去除病灶,内镜好的治疗效果不能替代肝切除,日本学者Otani （J Am Coll Surg 1999;189:177）回顾性比较26 例肝内胆管结石的肝切除术与28 例PTCSL 治疗的远期结果。 二组的结石清除率均能达到96 % , 但残留肝胆管狭窄, 切除组18.2 % , 而PTCSL组 60.9 %; 5年结石复发率， 切除组5.6 % , 而PTCSL组 31.5 % ,差异极为显著, 并且在切除组中发现2 例胆管癌。因此，目前手术后残留结石问题,已能较好地解决,但后期的结石再发,以及肝胆管的再狭窄问题,仍然尚难解决。因而,经常遇有病人最关心的,而医生尚难以回答的问题:“假如手术后结石又再长,那又何必作这次手术呢?”。这就要求研究解决肝内结石的成因和预防,这是当前胆道外科中紧迫的问题。,肝内胆管结石患者约30 %40 %合并有肝胆管狭窄,在再次手术者中,其比例更高；未得到充分纠正的狭窄肝管,仍然是结石再发的温床, 80 %的外科治疗失败是由狭窄未得到纠正引起，加之在肝胆管结石基础上的胆管癌的问题。 Matsumoto等的研究甚至认为先天性的胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病因。但多数学者则认为狭窄是由炎症所引起的,是由于结石和炎症造成胆管的透壁损伤,而胆管壁的过度修复过程造成狭窄。 Azuma等指出如果没有胆管狭窄,则远端胆管内的很少发生胆固醇结晶沉积和胆管炎,但如果近端胆管有狭窄,则远端胆管充满胆固醇结晶且容易发生胆管炎和形成结石。 因此，采用肝切除术切除包括结石和狭窄胆管在内的病灶而应当是治疗肝内胆管结石最有效的方法。,狭窄是“万恶之源”,肝胆管结石病的病理特点结石、狭窄、感染、修复（胆管内皮 再生、异生周围结缔组织 纤维化） 周围血管闭塞癌变,肝胆管结石治疗原则取尽结石矫正狭窄去除病灶通畅引流留有后路,肝切除是肝内胆管结石最理想的治疗,1958 年黄志强等首次报道2 例肝切除术治疗肝内胆管结石以来, 逐渐广泛地被接受,并在左肝内结石时往往成为常规的手术。19851989 年中华外科学会收集71 所医院的4 197 例肝内胆管结石手术病例中,17. 3 %肝叶切除术作为主要的手术方法。重庆西南医院19831994 年的749 例中4918 %施行了肝叶切除术。国内在19801994 年间所报道的6 组肝内胆管结石外科治疗的2 173 例中,肝切除术799 例,平均为36.8 %(13.4 %56.9 %) ,说明肝切除技术已广泛被采用。肝叶切除术结果优良率达到90 %以上。(黄志强 中国普外基础与临床杂志2001；8 （2）：65）孟翔凌（中国普外基础与临床杂志1998 ；5 （2）：84）报道开展肝左叶及左外叶切除治疗肝左叶结石伴狭窄后, 术后肝左叶结石残石率由46 %（合并左肝管狭窄者占左肝残石的62 % ）下降至17 % （其中合并肝管狭窄者仅占22 %）。63例患者中施行左外叶切除12例,左半肝切除22例,右后叶切除9例,右半肝15例,右后叶及左外叶的联合切除5例。（许斌等，中华医学杂志 2006；86：1721）,临床实践证实肝切除是肝胆管结石最理想的治疗,肝胆管结石病肝切除的指征,其主要适应证为: 肝内胆管结石合并难以解除的区域胆管狭窄; 区域性结石且术中不能取净及术后胆道镜亦难奏效者; 肝内胆管结石合并有肝脓肿、胆道大出血、Carolis 病或不能排除恶变者; 病变侧肝已萎缩、纤维化、无功能; 病变虽较广泛,但有轻重之分。 结石多发于某一局限肝段并导致该肝段病变程度较重、肝叶萎缩、预计术后胆道镜取石困难（胆管成锐角、狭窄严重等因素）、怀疑胆管有恶变可能,术中胆道镜协助判断肝切除的适应症,对于纤胆镜取石很困难的分支,或其开口处狭窄段太长,无法整形或扩张者,都应考虑将该段肝脏切除（田伏州，中华肝胆外科杂志2000 ；6 （3）：187）钟德王午（中国内镜 2000；6 （1）：16）分析1 725 例术后纤胆镜取石的病例，总体取石失败率7. 42 %，其中有近一半的原因分别是：由于1）肝内胆管过度真性狭窄（14.06）及巨大嵌顿结石（18.76）；2）肝脏边缘（45级肝管分支）结石胆道镜往往无法到达（9.38）；,早期肝内胆管结石病的肝切除问题,以往有严重并发症的肝内胆管结石患者, 目的缓解症状,所以不免临床上复发率高; 而对一些早期的病例(多是年轻患者)肝内胆管结石治疗,在外科治疗上不仅是解除症状,更重要的应是彻底清除病灶达到治愈（肝段切除）,以恢复“正常”的胆道系统生理功能，特别是位于右侧肝内胆管中的结石。（黄志强，中国普外基础与临床杂志 2000 ；7 （2）：65）对一部分虽然伴有经常发作的胆管炎但并不合并有相应肝段的萎缩。很难下决心切除外观正常的肝组织。我们主张在这种情况下,还是要切除相应肝叶,已达到切除病变胆管的目的。（许斌等，中华医学杂志 2006；86：1721）,早期的定义： 早期的肝内胆管结石多是局限于肝内某一个亚肝段或肝段的局限性病变,感染较轻,在病灶以外的肝内胆管系统和肝实质多较正常,亦较少合并肝外胆管结石。,早期肝内胆管结石病的肝切除问题,早期肝内胆管结石病的自然病程,日本Okinawa大学KusanoJ Clin Gastroenterol ,2001 ,33 (3) 114117. 的一篇报道很有意义。对112例无临床症状的肝内胆管结石患者未加医疗干预,平均随访3. 42 年,结果： 14 例(l1. 5 %) 在随访过程中出现症状,其中9 例(64. 3 %) 均是由于结石下降至胆总管; 13 例(92. 9 %) 伴有肝叶萎缩; 2 例因发生胆管癌、l 例发生肝功能衰竭死亡。 此外,22 例原先有症状的肝内胆管结石,但患者拒绝治疗,在随访期内11 例(50 %) 死亡,原因是发生急性胆管炎、肝脓肿、胆汁性肝硬化,5 例死于胆管癌(22. 8 %) 。Kusano 的调查强化了黄志强教授早年(1997) 时提出的早期肝内胆管结石的系统性、选择性、规则性肝段切除术治疗的观念