胰岛素降糖

胰岛素降糖及糖尿病酮症,刘颐轩2015-12-21,目录,糖尿病在中国,中国糖尿病患者数已达9200万，成为全球糖尿病第一大国,IDF 网站 /webdata/Call-to-Action-on-Diabetes.pdf,每10名成年中国人中就有一名糖尿病患者,1.胰岛素分泌不足 2.胰岛素抵抗,糖尿病的发病机制,遗传易感性环境因素静止的生活方式饮食习惯改变城市生活的压力人口增加人口老龄化,2型糖尿病流行的因素,50,000年前水果、坚果、种子 根、茎、花、叶、豆低脂高蛋白没有奶制品或精制面粉没有加工食品没有酒精和烟草,饮食结构的改变,今天精米、精面高脂高糖冰淇淋、奶酪等加工食品、油炸食品,糖尿病诊断标准,1997年WHO诊断标准,注：需再测一次予以证实，诊断才能成立。,口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（50%葡萄糖注射液150ml）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation)：糖尿病前期,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,IGR有两种状态：空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose, IFG)及糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)。IFG及IGT可单独或合并存在,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病,糖尿病分型,1型与2型糖尿病的鉴别,病例,女性，64岁，肥胖，否认糖尿病病史，无2型糖尿病家族史。入院查空腹血糖：8.34mmol/L糖尿病确诊：查糖耐量试验（75g葡萄糖，50%葡萄糖150ml）：空腹血糖 9.31mmol/L，餐后2小时血糖18.94mmol/L，糖化血红蛋白：7.7%糖尿病分型：2型糖尿病查抗谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）胰岛素抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）查胰岛素及C肽释放试验,目录,糖尿病管理五方面内容,总热量计算三步法,评价体型,理想体重：男性:身高(cm)-105=标准体重(kg) 女性:身高(cm)-100=标准体重(kg)正常体重：标准体重-10超 重：大于标准体重10%20肥胖：大于标准体重20,看看您应该选择哪个级别？,体力劳动类型,1525%,5560%,30%,如何合理搭配三大营养素？,在一天中三种主要的营养物质的摄入比例,患者实例,患者李先生，男性，56岁，身高170厘米，体重85千克，教师。 患糖尿病4年，采用口服降糖药治疗，未出现明显并发症。,计算总热量,第一步：计算标准体重17010565公斤，实际体重是85千克，比标准体重超过30，属于肥胖，教师属于轻体力劳动。第二步：计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给标准表，每日应摄入热能标准为2025千卡/公斤标准体重。则全天所需总热量：65251625千卡。,确定主食量,可多选粗粮，如荞麦、燕麦、小米，能供给丰富的B族维生素，而且其中的粗纤维对降糖、调脂、通便很有好处。,碳水化合物*=1650千卡5560%=907.5千卡=227克,*1克碳水化合物可产生4千卡的热量。,（约4.5两主食）,确定副食量,脂肪*= 1650千卡25%=412.5千卡=46克 （约0.9两油）,*1克蛋白质可产生4千卡热量 *1克脂肪可产生9千卡热量,饮食原则:低盐、低脂、低胆固醇、高纤维；少食多餐七分饱。定时、定量、定餐，三餐比为3:4:3。每天200250g碳水化合物，多食用高纤维食物：麦麸、玉米、糙米、大豆、燕麦、荞麦、茭白、芹菜、苦瓜等。每天吃肉不要超过100克，肉类食用肉类最好选瘦肉、鱼和去皮的禽肉。不宜多吃高脂肪、高盐加工的肉食（如香肠、咸肉等）、含脂肪高的肉（如排骨、五花肉等）、含胆固醇高的食品（如动物内脏、蟹黄、鱼籽等）。每天 1袋牛奶。每天 500g蔬菜。绿叶菜为主，例如白菜、菠菜、油麦菜等。不能喝粥：适宜饮品：纯牛奶、纯酸奶、纯豆浆、纯燕麦粥。,每日饮食,不宜吃的食物：易于使血糖迅速升高的食物：白糖、红糖、冰糖、水果糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕及糖制糕点等。以淀粉为主要成分的蔬菜应算在主食的量中。如土豆、白薯、藕、山药、芋头、红萝卜等。除黄豆以外的豆类，如红小豆、绿豆、蚕豆、芸豆、豌豆。 水果：糖尿病人应少吃或不吃水果。如果近期血糖控制较好，可以吃含糖量低的水果，吃水果的时间应在两餐之间血糖低的时（10:00,16:00）。可选择黄瓜、西红柿、西瓜、香瓜、葡萄、樱桃、梨、橙子、桃子、李子、石榴、桔子、柚子、苹果、菠萝、草莓。不宜吃：香蕉、桂圆、荔枝、柿子、柿饼、甘蔗、蜜枣、葡萄干。,每日饮食,食谱举例,运 动,运动的好处 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗定时运动：如每周3次，每次在早餐或晚餐后1小时开始。定量运动：如每次运动半小时或1小时。运动方式：适宜于糖尿病人进行锻炼的项目很多，包括散步、慢跑、骑自行车、游泳、跳舞、打太极拳等，散步为例，一般每日以1小时左右为宜，大约走3000米路程，一次或分次走完，但要量力而行，适可而止。,血糖监测,指尖血糖：血糖未达标：每天测定空腹、早餐后2小时、午餐前、午餐后2小时、晚餐前、晚餐后2小时、睡前（22:00）血糖达标：每周测两天血糖。糖化血红蛋白：3个月1次：,目录,1型糖尿病2型糖尿病口服药物无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)肝肾功能衰竭初发2型糖尿病血糖明显增高者（HBA1c9%）妊娠糖尿病各种继发性糖尿病（胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等）,胰岛素治疗的适应证,胰岛素的合成与分泌,史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.,胰岛素的构成及分解,胰岛素六聚体的三维结构图,胰岛素在靶组织能量代谢中的作用,Adapted from 史轶蘩协和内分泌与代谢学1999年版.,根据来源和化学结构分类,根据作用时间分类,不同胰岛素的时间作用曲线如下图所示,人胰岛素的局限性及胰岛素类似物的研发背景,常规人胰岛素vs速效胰岛素类似物起效慢，不能模仿进餐后胰岛素的快速分泌模式餐前30分钟注射，使治疗的依从性降低作用时间长，使病人在两餐间可能发生低血糖。中效人胰岛素vs长效胰岛素类似物有作用高峰，容易发生夜间低血糖作用时间不能达到24小时,2. 柠檬酸遮住表面电荷，抑制单体的再聚合，使吸收入循环中,目前常用胰岛素制剂,丹麦诺和诺德公司： 诺和灵(novolin) R (常规，短效人胰岛素)， 诺和灵N (中效人胰岛素，NPH)，诺和灵30R 、50R(预混)美国礼来公司： 优泌林(humulin) R(常规，短效人胰岛素)， 优泌林N(中效人胰岛素)，优泌林25、优泌林50 (预混),胰岛素类似物: 速效：门冬胰岛素（诺和锐），赖普胰岛素（优泌乐） 长效：甘精胰岛素（来得时），地特胰岛素（诺和平）,指南对2型糖尿病治疗路径的建议,中国2型糖尿病防治指南.中华医学会.2010.,或,胰岛素降糖方案,基础胰岛素+口服降糖药物 NPH（诺和灵N）或甘精胰岛素+口服降糖药（格列奈类、 -葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂）胰岛素替代治疗三餐前短效胰岛素+中长效胰岛素（3+1） R+R+R+睡前NPH （三餐前诺和灵R+睡前诺和灵N） 三餐前门冬胰岛素+睡前甘精胰岛素早餐前、晚餐前预混胰岛素 早晚餐前诺和灵30R、50R胰岛素泵,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,胰岛素分泌速率pmol/min,基础部分,不进餐时有基础的胰岛素分泌,进餐时胰岛素快速分泌，达峰高且快,生理性胰岛素分泌,基础胰岛素：1u/h，共24u餐时胰岛素：5-8u/餐，共15-24u每日胰岛素：40-50（48）u,预混胰岛素作用模式图,晚餐注射,早餐注射,午餐,诺和灵50R：50%R+50%NPH：更好控制餐后血糖,胰岛素剂量调整,长效胰岛素（甘精胰岛素/NPH）：起始剂量为610u 根据空腹（早餐前）血糖调整长效胰岛素用量餐时胰岛素（诺和灵R或门冬胰岛素）： 起始剂量：4u-4u-4u 根据早、中、晚餐后2小时血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量基础胰岛素占全天胰岛素用量40%-60%,基础 + 三餐前胰岛素治疗,强化治疗方案,强化治疗方案,基础 + 三餐前胰岛素治疗,胰岛素方案注意事项,若每日胰岛素用量超过48u，提示患者胰岛素抵抗，胰岛素不宜继续加量。嘱患者严格控制饮食，适当运动，减重，提高胰岛素敏感性。可加用胰岛素增敏剂如：二甲双胍、格列美脲。有必要查胰岛素、C肽释放试验明确患者胰岛细胞功能。可选择GLP-1类似物。,胰岛素方案转换,3+1方案转换为2次预混胰岛素方案： 门冬早6u 午8u 晚6u+睡前甘精胰岛素12u 转换为门冬30/诺和灵30R 早12u 晚18u（若早餐后血糖控制不佳可加用阿卡波糖）门冬早8u 午8u 晚8u+睡前甘精胰岛素10u 转换为门冬50/诺和灵50R 早16u 晚16u（若空腹血糖控制不佳可加用二甲双胍）若每次胰岛素注射剂量超过20u则不宜改为预混胰岛素方案。,病例,杨某某，男，51岁，主因头晕、右侧肢体无力伴记忆力下降3天，加重半天入院。既往2型糖尿病5年，未规律用药，血糖未监测。诊断：1.急性脑梗死 2.2型糖尿病 3.高血压3级（很高危）入院后测血糖偏高，请内分泌科会诊，降糖方案及血糖如下：,病例,患者急性脑梗死，血糖控制目标较为严格，改为胰岛素强化治疗：三餐前门冬胰岛素+睡前甘精胰岛素患者血糖特点：“水涨船高”重点：控制空腹血糖，全天基础胰岛素铺垫好，餐前R不需要过大,目录,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA),DKA是糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现1型糖尿病有发生DKA的倾向；2 型糖尿病亦可发生,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,DKA的发病机理,DKA的常见诱因,急性感染：最常见胰岛素不适当减量或突然中断治疗；饮食不当；胃肠疾病；脑卒中；心肌梗死；创伤；手术；妊娠、分娩；精神刺激等,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,不同严重程度DKA的定义,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,DKA的临床表现,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,DKA的实验室检查,尿糖、尿酮阳性或强阳性血酮体增高，多在4.8 mmolL 以上如有条件可测血酮，可早期发现酮症预防酮症酸中毒血糖升高一般在16.733.3 mmolL超过33.3mmolL 时多伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍血钾在治疗前高低不定血气分析若PH正常，则为糖尿病酮症，若PH降低，CO2结合力降低，则提示糖尿病酮症酸中毒,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,补液：注意个体化,纠正电解质紊乱和酸中毒,中国2型糖尿病防治指南,2010版.,补充每日所需热量,粗略估计：1500-1800kcal肠内营养：肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代，适合糖尿病病人，500ml提供能量：450kcl，每日2000ml：1800kcal。肠外营养：可请药学部会诊 50%葡萄糖100ml 提供能量： 10%葡萄糖400ml 90g4kcl/g=360kcl 10%氯化钾1.5g 每日23组高糖液 胰岛素22u（中和量胰岛素，24g葡萄糖：1u胰岛素）,补充每日所需热量,氨基酸：250ml日一次或日二次糖尿病酮症禁用脂肪乳，酮症消失可加用脂肪乳（20%脂肪乳250ml：450500kcl）注意：若胰岛素降糖消酮后，不及时补充每日所需热量，则机体处于“饥饿”状态，仍会动员脂肪供能，次日酮症卷土重来。,病例,王某某，男，56岁，主因头部昏沉伴恶心、呕吐1天半入院。急诊查尿常规：酮体2+，葡萄糖4+，蛋白质2+；急诊九项：血钠：133mmol/L，血钾：4.3mmol/L，血糖：15.9mmol/L，CO2结合力：28.9mmol/L入院诊断：1.后循环缺血 2.2型糖尿病 糖尿病酮症入院后应进一步查血气分析，明确有无酮症酸中毒 血气分析：PH：7.39，PO2：90.9mmHg， PCO2：42.7mmHg，血氧饱和度：97.9%,病例,糖尿病酮症治疗兼顾：消酮降糖、补液、补钾、营养支持、合理降糖方案。患者血糖15.9mmol/L，体重60kg，血钾4.3mmol/L ，尿量可。 0.9%氯化钠250ml（若患者循血量不足，用500ml） 胰岛素12u 10%氯化0.7g 静点2h（胰岛素0.1u/kg/h）每1h测一次血糖，每2h测一次血酮体（有尿就留），每4h测一次急诊九项。,病例,补液：患者无少尿，四肢末梢皮肤弹性可，血钠稍低，无明显循环血量不足，丢失液量估算4000-6000ml（体重的10%）补钾：口服+静脉补充氯化钾，监测血钾营养支持：高糖组液体2组，氨基酸250ml，不宜加脂肪乳，鼓励患者进食降糖方案：若患者禁食，仅用甘精胰岛素控制空腹血糖 若患者进食，加用三餐前门冬胰岛素,目录,更严格的血糖控制适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重心、脑血管疾病控制目标：A1C 7%，如果无明显低血糖发生，可以控制更低 更宽松的血糖控制适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血 管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长控制目标：比A1C 7%，或更宽松的血糖控制目标,糖尿病血糖控制目标,糖尿病血糖控制目标,普通成年人70岁老年人理想血糖：空腹：7mmol/L，餐后10mmol/L， HbA1c：7%80岁老年人理想血糖：空腹：8mmol/L，餐后12mmol/L， HbA1c：8%,低血糖,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,低血糖的症状&体征,交感神经兴奋症状,出汗 心慌手足颤抖焦虑躁动面色苍白饥饿,神经功能紊乱症状,头痛言语不清视物不清幻觉健忘头晕癫痫发作昏迷,低血糖的治疗,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,低血糖的治疗（续）,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,预防低血糖的对策,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,Thank You !,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,0 1 23 小时胰岛素8-20空腹的5-10倍逐渐恢复到空腹水平 miu/ml血糖3.35.5 mmol/L （60-99）（200） （60-139）mg/dl,（1）0 1 2 3 小时胰岛素15 8090 30 10 miu/ml血糖5.08.6 9.0 6.45.0 mmol/L（90） （154） （162）（115） （90） mg/dl,分析：1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3小时恢复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。2、相对的糖耐量均在正常范围。,正常人的胰岛素（及C肽）的释放曲线,分析：1、空腹血糖及服糖后2小时血糖都达到糖尿病的诊断标准。2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且胰岛素分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,异常胰岛素（及C肽）的释放曲线,（3） 0 1 23 小时胰岛素3080200240100 miu/ml