消化系统疾病患儿的护理2014本科

消化系统疾病患儿的护理,广州市妇女儿童医疗中心杜娜,患儿，男，10个月，。因“腹泻呕吐3天，加重1天”入院。患儿于入院前3天开始腹泻，呈黄色稀水样便，每日5-6次，量中等。有时呕吐，为胃内容物，呈非喷射状，量少。伴轻咳、流涕。1天前大便次数增多，每日10余次。发病后患儿食欲减退，精神萎靡，尿量稍少。患儿系足月顺产，混合喂养，6个月添加换乳期食物。体格检查：T37，P138次/分，W8.5kg，精神萎靡，皮肤稍干，弹性稍差，前囟和眼眶稍凹陷，口腔黏膜稍干，咽红，出牙4枚，双肺（-），心音有力，腹稍胀，肠鸣音4次/分，四肢温暖，膝腱反射正常，肛周皮肤发红。辅助检查：血钠135mmol/L,血钾3.2mmol/L，血HCO3-20mmol/L。问题：根据病史考虑该患儿腹泻的可能原因是什么？儿童腹泻的临床表现有哪些？该患儿属于轻型还是重型腹泻？该患儿是否需要补液？在补液过程中，尤应注意观察哪些内容？如何做好该患儿的臀部皮肤护理？,案例,了解小儿消化系统解剖生理特点熟悉小儿腹泻的病因及发病机制掌握小儿腹泻的临床表现和护理,学习目标,重点：腹泻的病因、临床表现和护理难点：不同类型腹泻的发病机制,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,小儿56个月时唾液分泌明显增多，但由于婴儿口底浅，又不能及时吞咽，常发生生理性流涎。,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,正常小儿粪便特点,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,在食物量及种类没有改变的情况下，大便次数突然增加、变稀，为异常。若大便干结，多因进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多所致；若大便呈黑色，系肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物所致；若大便带血丝，多系肛裂、直肠息肉所致；若大便呈灰白色，则表示胆道梗阻。,异常小儿粪便,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,婴幼儿腹泻病Infantile Diarrhea,婴幼儿腹泻或称腹泻病是由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可伴有脱水、酸碱失衡及电解质紊乱。发病年龄6个月-2岁多见，夏秋季发病率最高。,第二节 婴幼儿腹泻病,病因发病机制临床表现护理评估护理诊断护理措施,第二节 婴幼儿腹泻病,腹泻,饮食因素,气候因素,肠内感染,肠外感染,感染因素,腹泻病因,非感染因素,发育因素,易感因素,第二节 婴幼儿腹泻病,易感因素婴幼儿的消化系统发育不成熟，消化酶活性低生长发育快，消化道负担重机体防御功能较差肠道菌群易失调人工喂养感染性因素肠道内感染病毒、细菌等肠道外感染发热及病原体的毒素作用非感染性因素饮食食饵性、过敏性、双糖酶缺乏气候突然发生变化,第二节 婴幼儿腹泻病,感染性因素,肠道内感染1.病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如杯状病毒、星状病毒和肠道病毒包括（肠道腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等）。图12.细菌：以致腹泻大肠埃希菌为主，包括致病性大肠埃希菌（EPEC）、产毒性大肠埃希菌（ETEC）、侵袭性大肠埃希菌(EIEC）、出血性大肠埃希菌（EGEC）和黏附-聚集性大肠埃希菌（EAEC）五大组。其次是空肠弯曲菌和耶尔森氏菌。3.寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。4.真菌：白色念珠菌多见。图2,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,感染性因素,肠道外感染因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱或肠道外感染的病原体（主要是病毒）同时感染肠道，故当患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道及皮肤感染时，可伴有腹泻,发病机制,病毒性肠炎,各种病毒侵入,小肠绒毛上皮细胞,复制,上皮细胞空泡变性、坏死、绒毛脱落、新生上皮细胞取代,回吸收面积 载体减少 双糖酶活性,糖、脂肪吸收 葡萄糖与载体结合 双糖（乳糖）吸收 偶联转运吸收障碍,水样腹泻,渗透压增加,ETEC 肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,抑制肠上皮细胞吸收（Na、水、cl-） 促进分泌Cl,肠液增多，超过结肠吸收能力,大量水样腹泻,激活,激活,肠毒素性肠炎,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,粘膜充血、水肿、浸润,引起渗出、溃疡、出血,腹泻,侵袭性肠炎,饮食不当,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在上消化道，胃酸度下降,肠道下部细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,肠蠕动加快,腹泻,临床表现,第二节 婴幼儿腹泻病,急性腹泻： 腹泻病程2周迁延性腹泻：腹泻病程2周-2月慢性腹泻： 腹泻病程2月,不同病因引起的腹泻常具有不同的临床过程,第二节 婴幼儿腹泻病,急性腹泻共同的临床表现轻型腹泻常由饮食因素和肠外感染所致胃肠道症状轻无脱水无中毒症状重型腹泻多由肠道内感染所致胃肠道症状重明显脱水，电解质紊乱中毒症状重,食欲缺乏，偶有溢奶或呕吐大便次数增多，每天10次内每次大便量不多，稀薄呈黄色或黄绿色，有酸味,腹泻频繁，常伴呕吐、腹胀腹痛、食欲缺乏等呕吐严重者可吐咖啡样物大便呈黄绿色水样或蛋花汤样，少数有血便,第二节 婴幼儿腹泻病,胃肠道症状：上吐下泻大便三多：量多、水多、次数多,第二节 婴幼儿腹泻病,水、电解质和酸碱平衡紊乱症状： 脱水 代谢性酸中毒 低钾血症 低钙血症、低镁血症,第二节 婴幼儿腹泻病,发热,烦躁,神经系统的异常表现（烦躁不安, 精神萎靡, 嗜睡，甚至昏迷休克）,全身中毒症状：,拒食,第二节 婴幼儿腹泻病,几种常见的急性感染性肠炎：轮状病毒肠炎产毒性细菌引起的肠炎侵袭性细菌性肠炎出血性大肠埃希菌肠炎抗生素诱发性肠炎,第二节 婴幼儿腹泻病,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）,病原：A组轮状病毒 流行病学： 小流行或散发，好发秋冬季，以秋季流行为主 病人和病毒携带者为传染源 粪-口或呼吸道传播 潜伏期1-3天 好发年龄：6月-24月,临床特点 起病急，常伴发热、呕吐、上呼吸道感染症状病初1-2天常发生呕吐，随后出现腹泻大便次数多、量多大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味大便镜检偶有少量白细胞常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱自限性疾病，自然病程3-8天肠道外表现：心肌炎、脑炎、皮疹 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测,轮状病毒肠炎（秋季腹泻）,产毒性细菌引起的肠炎,概述：多发生于夏季，潜伏期1-2天，起病较急临床特点：轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，常伴呕吐，容易出现脱水、电解质紊乱大便特征：水样或蛋花汤样，混有黏液，大便镜检无白细胞,侵袭性细菌性肠炎,概述：全年均可发病临床特征：起病急，高热甚至可以发生热惊厥腹泻频繁，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重可出现严重的全身中毒症状甚至休克大便特征： 呈黏液状，带脓血，有腥臭味大便镜检有较多的白细胞和数量不等的红细胞粪便细菌培养可找到相应的致病菌,出血性大肠埃希菌肠炎,大便特征：开始呈黄色水样便，后转为血水便有特殊臭味大便镜检有大量红细胞，一般无白细胞,抗生素诱发性肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后表现为发热、呕吐、腹泻，不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克大便暗绿色，量多，带黏液，少数为血便，镜检有大量脓细胞伪膜性小肠结肠炎：轻者停用抗生素后很快痊愈重者黄绿色水样便，次数多，可有肠粘膜坏死形成的伪膜排出真菌性肠炎：多为白色念珠菌，常并发与其他感染，如鹅口疮大便次数多，泡沫多带黏液，有时可见豆腐渣样，镜检有真菌孢子和菌丝,抗生素相关性腹泻AAD,是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻病因及发病机制复杂多数研究者认为，抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，引起菌群失调，益生菌数量明显下降，条件致病菌异常增多，肠道黏膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影响，从而导致AAD杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键,小结,迁延性和慢性腹泻病因： 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 免疫功能低下特点： 病因复杂、发病机理不清 治疗棘手、对儿童危害大 表现为腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性质不稳定，严重时可出现水、电解质紊乱,第二节 婴幼儿腹泻病,生理性腹泻physiological diarrhea多见于6个月以内的婴儿外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻大便呈黄绿色稀便，每日45次或更多，无其他症状，食欲好生长发育不受影响，常随添加辅食后自然痊愈。,第二节 婴幼儿腹泻病,辅助检查：血常规细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞增多；寄生虫感染和过敏性腹泻时嗜酸性粒细胞增多大便常规观察外观、颜色、是否有黏液脓血等；镜检有无脂肪球、白细胞、红细胞等病原学检查细菌性可检出致病菌；真菌性可见真菌孢子和菌丝；病毒性可做病毒分离等检查血液生化血钠测定可了解脱水性质；血钾测定可了解有无低钾；碳酸氢盐测定可了解体内酸碱平衡失调的性质及程度,第二节 婴幼儿腹泻病,治疗要点调整饮食纠正水电解质紊乱和酸碱失衡药物治疗预防并发症,第二节 婴幼儿腹泻病,调整饮食强调继续进食，根据疾病的病理生理状况、个体消化吸收功能和饮食习惯进行合理调整以满足生理需要，补充疾病消耗，缩短康复时间。,第二节 婴幼儿腹泻病,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱（见液体疗法）口服ORS溶液用于预防脱水及纠正轻、中度脱水静脉补液用于中、重度脱水伴周围循环衰竭者重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，应给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒纠正低钾，遵循“见尿补钾”的原则，可口服可静脉，但静脉补钾浓度不超过0.3%，且不可推注。,第二节 婴幼儿腹泻病,合理用药控制感染：病毒性肠炎：以饮食疗法和支持疗法为主，一般不用抗生素细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素微生态制剂：调整和恢复肠道正常菌群，宜间隔2小时使用抗生素常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等黏膜保护剂：维护和修复黏膜的屏障作用常用蒙脱石散（思密达）补锌治疗：可缩短病程对症治疗：腹泻一般不宜用止泻剂，因止泻剂会增加毒素吸收。,第二节 婴幼儿腹泻病,预防并发症迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：健康史评估喂养史，如喂养方式、喂何种乳品、冲调浓度、喂哺次数及每次量、添加断乳期食物及断奶情况注意有无不洁饮食史、食物过敏、腹部受凉或过热致饮水过多询问患儿粪便长时期的性状变化情况，腹泻开始时间、次数、颜色、性状、量、气味，有无呕吐、腹胀、腹痛、里急后重等不适了解是否有上呼吸道感染、肺炎等肠道外感染病史有无其他疾病及长期使用抗生素史,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：身体状况评估患儿生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压等评估患儿体重、前囟、眼窝、皮肤黏膜、循环和尿量等评脱水程度和性质，有估无低钾和代酸检查肛周皮肤有无发红、发炎、糜烂、破损,第二节 婴幼儿腹泻病,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：实验室检查粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子粪便培养血常规血生化,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评估：心理社会状况评估家长对疾病的心理反应及认识程度、文化程度、喂养及护理知识评估患儿家庭的居住环境、经济状况、卫生习惯等,第二节 婴幼儿腹泻病,营养失调,体液不足,腹 泻,与喂养不当、感染致胃肠紊乱有关,与腹泻、呕吐丢失营养物质过多及摄入减少有关,与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关,护理诊断：,第二节 婴幼儿腹泻病,体温过高,与肠道感染有关,与大便次数多刺激臀部皮肤有关,有皮肤完整性受损的危险,知识缺乏,潜在并发症,家长缺乏喂养、饮食卫生及 腹泻患儿相关护理知识,酸中毒、低钾血症,护理诊断：,第二节 婴幼儿腹泻病,护理目标：患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常患儿水、电解质紊乱得以纠正，尿量正常患儿体温逐渐恢复正常患儿能保持皮肤的完整性，无臀红发生家长能说出患儿腹泻的病因和易感因素、预防措施和喂养知识，能协助医护人员护理患儿患儿不发生酸中毒、低血钾等并发症,第二节 婴幼儿腹泻病,护理措施调整饮食维持水电解质及酸碱平衡控制感染保持皮肤完整性密切观察病情健康教育,第二节 婴幼儿腹泻病,调整饮食强调继续进食，满足生理需要，缩短病程，促进恢复母乳喂养者继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加人工喂养者喂等量米汤、脱脂奶等， 腹泻停止后逐渐恢复到营养丰富饮食。严重呕吐者，可暂时禁食4-6小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，改为豆制品或发酵奶少数严重病例，必要时给予全静脉营养,第二节 婴幼儿腹泻病,维持水电解质及酸碱平衡（见液体疗法）液体疗法原则-正确判断 有无脱水，脱水程度和性质，有无循环障碍 有无代谢性酸中毒，程度 有无电解质紊乱液体疗法原则-周密计划输液总量根据脱水程度而定输液种类根据脱水性质而定输液速度取决于脱水程度和继续损失量的速度,第二节 婴幼儿腹泻病,维持水电解质及酸碱平衡口服补液Oral rehydration salts ORS溶液用于预防脱水及纠正轻、中度脱水轻度脱水约需50-80ml/kg，中度脱水约需80-100ml/kg，于8-12小时内将累积损失量补足脱水纠正后，将余量用等量水稀释，随时口服有腹胀、休克、心功能不全、频繁呕吐者及不宜口服补液静脉补液Vein fluid replacement 静脉补液用于中、重度脱水或严重呕吐、腹胀者根据不同的脱水程度、性质，结合患儿年龄、营养、自身调节功能，决定输液的总量、种类和速度,第二节 婴幼儿腹泻病,维持水电解质及酸碱平衡第1天补液输液总量：包括累积损失量、继续损失量、生理需要量。营养不良、肺炎、心肾功能不全者精确计算用量。 输液种类：根据脱水性质而定，临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理输液速度：主要取决于累积损失量（脱水程度）和继续损失量。遵循“先快后慢”的原则，若呕吐、腹泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服第2天及以后补液此时脱水及电解质紊乱已基本纠正一般只补充继续损失量和生理需要量于12-24小时内均匀输入，尽量口服,第二节 婴幼儿腹泻病,控制感染按医嘱用药严格执行消毒隔离做好手卫生,第二节 婴幼儿腹泻病,保持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）使用柔软布质和纸质尿布，勤更换，避免使用不透气的尿布每次便后用温水清洗并擦干，以保持皮肤清洁干燥局部皮肤发红可涂氧化锌软膏等局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，也可照灯、吹氧女婴要注意预防上行性尿路感染,第二节 婴幼儿腹泻病,密切观察病情监测生命体征神志、体温、脉搏、呼吸、血压等体温过高时应给患儿多饮水、物理降温、更换衣物观察大便情况观察并记录大便次数、颜色、气味、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据观察全身中毒症状如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡等观察水电解质和酸碱平衡紊乱症状如脱水情况及程度有无代酸、低钾,第二节 婴幼儿腹泻病,健康教育指导护理向家长解释腹泻的病因、潜在并发症及相关的治疗措施指导家长正确洗手及做好污染尿布及衣物的处理指导家长做好出入量监测及脱水表现的观察说明调整饮食的重要性指导家长配制和使用ORS溶液，强调少量多次饮用，呕吐不是禁忌症做好预防指导合理喂养，提倡母乳喂养按时逐步添加辅食，防止过食、偏食及饮食结构突然变动注意饮食卫生加强体格锻炼避免长期滥用抗生素,第二节 婴幼儿腹泻病,护理评价大便次数是否减少脱水、电解质酸碱失衡是否纠正，尿量是否增加体温及体重是否恢复正常臀部皮肤是否保持正常家长是否能掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识,第二节 婴幼儿腹泻病,患儿，男，10个月，。因“腹泻呕吐3天，加重1天”入院。患儿于入院前3天开始腹泻，呈黄色稀水样便，每日5-6次，量中等。有时呕吐，为胃内容物，呈非喷射状，量少。伴轻咳、流涕。1天前大便次数增多，每日10余次。发病后患儿食欲减退，精神萎靡，尿量稍少。患儿系足月顺产，混合喂养，6个月添加换乳期食物。体格检查：T37，P138次/分，W8.5kg，精神萎靡，皮肤稍干，弹性稍差，前囟和眼眶稍凹陷，口腔黏膜稍干，咽红，出牙4枚，双肺（-），心音有力，腹稍胀，肠鸣音4次/分，四肢温暖，膝腱反射正常，肛周皮肤发红。辅助检查：血钠135mmol/L,血钾3.2mmol/L，血HCO3-20mmol/L。问题：根据病史考虑该患儿腹泻的可能原因是什么？儿童腹泻的临床表现有哪些？该患儿属于轻型还是重型腹泻？该患儿是否需要补液？在补液过程中，尤应注意观察哪些内容？如何做好该患儿的臀部皮肤护理？,案例,第三节 儿童体液平衡特点及液体疗法,学习目标,熟悉小儿体液平衡特点掌握水、电解质和酸碱失衡的表现掌握腹泻患儿液体疗法及护理,重点：小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱的表现和护理难点：液体疗法、腹泻患儿的液体疗法及护理,概 述,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调,1、体液总量和分布：年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是 ？,一、小儿体液平衡的特点,2、体液的电解质组成儿童体液的电解质组成与成人相似:细胞内液：K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 、HPO42-、蛋白质为主细胞外液：Na+ 、 Cl-，HCO3为主，其中Na+ 含量占90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。早期新生儿的血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,一、小儿体液平衡的特点,血浆电解质组成,3、水代谢特点水的需要量大，交换率高：婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7不显性失水多，对缺水耐受力差体液调节功能不成熟：小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟，将比成人更易出现水、电解质紊乱,一、小儿体液平衡的特点,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水（二）电解质紊乱（三）酸碱平衡紊乱,（一）脱水, 定义：是指由于呕吐或腹泻致体液摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少。 按脱水程度分：轻度、中度、重度脱水 按脱水性质分：等渗、低渗、高渗性脱水,等渗性脱水的临床表现及分度,等渗性脱水：Isotonic Dehydration低渗性脱水：Hypotonic Dehydration高渗性脱水：Hypertonic Dehydration,不同性质脱水,等渗性脱水血Na+：130-150mm01/L水和电解质成比例丢失 H2O 细胞内外无渗透压梯度，细胞内液量无明显改变，临床表现为脱水症状和体征。,H2O,不同性质脱水,低渗性脱水血Na+下降，150mmol/L水丢失比例大于电解质丢失比例 H2O 水从细胞内转移至细胞外，细胞皱缩，血循环容量部分得到补充，由于细胞皱缩，皮肤、粘膜更显干燥，高热，肌张力增强、惊厥，脑脊液压力下降，脑血管扩张破裂出血，引起脑损伤。,不同性质脱水,H2O H2O,不同性质脱水,（二）酸碱平衡紊乱,概述正常体液pH值为7.35-7.45，称为酸碱平衡正常情况下，主要通过体液的缓冲系统及肺、肾的调节作用，维持酸碱平衡，保证机体的生理功能HCO3 与H2CO3是血液中重要的一对缓冲物质，两者比值20:1。某种因素使两者比值发生变化，PH也随之改变，即出现酸碱平衡紊乱-由于代谢因素引起者称为代谢性酸中毒或碱中毒-由肺部排出CO2减少或过多引起者称为呼吸性酸中毒或碱中毒,1、代谢性酸中毒（重点）,原因由于细胞外液中H增加或HCO3丢失所致体内碱性物质经消化道或肾脏丢失（呕吐、腹泻）酸性物质摄入过多、产生过多、排除障碍临床表现轻度-HCO318-13mol/L,症状体征不明显中度-HCO313-9mol/L,即可出现精神萎靡，嗜睡烦躁不安， 呼吸深长，口唇呈樱桃红色等典型症状重度-HCO3 9mol/L,症状进一步加重，恶心呕吐，呼气有 酮味、心率增快、昏睡或昏迷,1、代谢性酸中毒（重点）,治疗要点主要治疗原发病。主张pH值7.3时用碱性药物，首选5%碳酸氢钠，一般需要稀释如何计算？5%碳酸氢钠毫升数=-BE（剩余碱）*0.5*体重5%碳酸氢钠毫升数=（22-HCO3-）*体重怎么做？一般先给予计算量的1/2，复查血气后调整剂量如病情危重先给予5%碳酸氢钠5ml/kg纠正酸中毒后，钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，应注意补充例：BE=-6，体重5kg,原因由于体内H减少或HCO3-蓄积所致体内酸性物质大量丧失（严重呕吐）应用碳酸氢钠过多用利尿剂或各种原因引起的低钾血症临床表现 呼吸浅缓、头痛、烦躁手足麻木、低钾血症，血清游离钙降低而 导致的手足搐溺治疗要点去除病因停用碱性药物纠正水、电解质平衡失调,2、代谢性碱中毒,原因因通气障碍，使体内CO2潴留及H2CO3增高引起呼吸系统本身的疾病引起呼吸道梗塞 神经及肌肉疾患引起呼吸肌麻痹而使换气不足药物或脑外伤使呼吸中枢受到抑制临床表现常伴有低氧血症和呼吸困难高碳酸血症可引起血管扩张，致头痛、颅内压增高治疗要点治疗原发病改善通气和换气功能解除呼吸道阻塞有呼吸中枢抑制的酌情使用呼吸中枢兴奋剂,3、呼吸性酸中毒,原因因通气过度，使体内CO2减少过多及H2CO3下降而引起剧烈啼哭、高热、昏迷、中枢神经系统疾病等所致的通气过度临床表现与代谢性碱中毒类似治疗要点去除病因纠正电解质紊乱,4、呼吸性碱中毒,5、混合性酸碱平衡紊乱,呼酸合并代酸是最常见的 ，此时既有HCO3-降低，又有CO2潴留，血pH值明显下降,（三）钾代谢异常,正常血清钾浓度为3.5-5.5 mmol/L 血清钾3.5mmol/L时为低血钾原因：摄入不足长期禁食或进食量小丢失增加经消化道和肾脏丢失，如腹泻、呕吐、长期应用排钾利尿剂钾分布异常碱中毒、胰岛素治疗等钾向细胞内转移腹泻患儿补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,低钾临床表现,神经肌肉系统心血管系统：肾脏：,心率加快，心肌收缩无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等；心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波等,多尿、夜尿、口渴、多饮等,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,（三）钾代谢异常,（三）钾代谢异常,正常血清钾浓度为3.5-5.5 mmol/L 血清钾3.5mmol/L时为低血钾治疗要点：治疗原发病和补充钾盐氯化钾一般每日3-4mmol/kg(220-300mg/kg)，重者4-6mmol/kg(300-450mg/kg)补钾常以静脉输入，但口服更安全静脉点滴时液体中钾的浓度不能超过0.3%，静滴时间不应短于8小时切忌静脉推注，以免发生心肌抑制而导致死亡见尿补钾能口服尽量口服监测血钾水平，有条件者给予心电监护,（三）钾代谢异常,正常血清钾浓度为3.5-5.5 mmol/L 血清钾5.5mmol/L时为高血钾原因：摄入过多静脉输注钾过快，输入库存过久的全血排钾减少肾衰、长期使用保钾利尿剂钾分布异常钾由细胞内转移到细胞外（严重溶血、缺氧、休克、代酸）临床表现：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡、嗜睡、反应低下、全身无力心脏损害心率缓慢、心肌收缩无力、心律失常，心电图显示T波高尖消化系统症状恶心、呕吐、腹痛治疗要点：治疗原发病应用10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、胰岛素、呋塞米等拮抗高钾,三、液体疗法,常用溶液 液体疗法的实施补液护理,三、液体疗法,常用溶液 非电解质溶液 电解质溶液混合溶液口服补液盐,5%G.S (278mmol/L) 等渗液，10%G.S ( 556mmol/L)高渗液，最常用。但因输入人体的葡萄糖被迅速氧化并供给能量，转变成糖原储存，很快变成无张力，不能维持渗透压。,（一）非电解质溶液,（二）电解质溶液,（1）生理盐水（0.9% NaCl）：等张等渗溶液其含钠和氯量各为154mmol/L，接近于血浆浓度（142mmol/L），而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。当大量输入时可使血氯升高，而有加重酸中毒的危险。,（2）复方氯化钠溶液（林格液）：等张等渗溶液成份：0.86%NaCl、0.03%KCl、0.03%CaCl2 可防止在大量输入液体时，由于稀释而发生低钾、低钙,（二）电解质溶液,（二）电解质溶液,（3）碱性溶液：碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物。1.4溶液为等渗液，5为高渗液（稀释3.5倍即为1.4）乳酸钠溶液：有氧条件，肝脏代谢，显效缓慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒。1.87%为等张液,11.2%为高渗液（稀释6倍即为1.87）,（4）氯化钾溶液：用于纠正低钾血症，常用10%氯化钾溶液，静注时，稀释成0.2%-0.3%浓度，不可直接静脉推注,（二）电解质溶液,（三）混合溶液,为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液,（三）混合溶液,（三）混合溶液,5%或10%葡萄糖-无张力（0张）0.9%生理盐水等张（1张）1.4%碳酸氢钠等张（1张）10%氯化钠100.9（11张）5%碳酸氢钠51.4（3.5张）,（三）混合溶液,（三）混合溶液,氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g加温开水1000ml稀释，总渗透压为245mmol/L,特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制 葡萄糖为2%，水钠充分吸收 溶液渗透压接近血浆 含电解质纠正钠钾氯损失 碳酸氢钠可纠正酸中毒 能迅速恢复肠道正常渗透压，和正常吸收分泌功能,（四）口服补液盐 （ORS）,三、液体疗法,液体疗法的实施 补液时应确定补液的总量、性质和速度遵循“先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙”的原则第一天补液应包括积累损失量、继续损失量及生理需要量三个部分,三定一定脱水程度 二定脱水性质 三定输液速度,三补一补累积损失二补继续损失三补生理需要,（一）补充累积损失量1、定补液量根据脱水程度定补液量 轻度 30-50ml/kg 中度 50-100ml/kg 重度 100-150ml/kg2、定输液性质 低渗 2/3张 等渗 1/2张 高渗 1/3-1/5张 如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理3、定输液速度 脱水重、循环差的患儿，用等渗含钠液（2:1液），按20ml/kg 1小时左右输入，扩容，总量不超过300ml 其余累积损失量在前8-12小时内输入，约每小时8-10ml/kg,三、液体疗法,（二）补充继续损失量1、指补液开始后，因呕吐、腹泻、胃肠引流等继续损失的液体2、根据实际丢失量补充，即“丢多少、补多少”3、腹泻患儿大便量较难精确计算，一般按10-40ml/kg估计，适当增减3、常用1/21/3张液体（三）补充生理需要量1、指补充代谢所需的量，每日约60-80ml/kg 2、这部分液体应尽量口服3、口服有困难者，补给1/4-1/5张液体(二)(三)液在补完累积损失量后12-16小时内均匀输入，约每小时5ml/kg,三、液体疗法,综合以上三部分，第一天的补液总量为：轻度脱水90-120ml/kg 中度脱水120-150ml/kg 重度脱水150-180ml/kg 第二天以后的补液，一般只补继续损失量和生理需要量，于12-24小时内均匀输入，能口服者尽量口服。,三、液体疗法,患儿男，8月，因腹泻呕吐2天收入院.。查体：T36.5，P140次/分，R32次/分，体重8kg，反应差，皮肤弹性极差，四肢冰凉可见大理石花纹，眼眶深凹，唇干，哭时无泪，无尿。实验室检查：大便常规见脂肪球，无红细胞和脓细胞；血常规：白细胞7.8109/L；血电解质：Na140mmol/L ，k 3.0mmol/L 。请问：此患儿的临床诊断（包括脱水程度和性质） 液体疗法,【病案讨论】,诊断：急性重型腹泻病 重度等渗性脱水,第一天补液：总量 150-180ml/kg 1200-1440ml 第一步 扩容阶段 20ml/kg 用2：1张含钠液 160