刘家昌病史书写的内容和技巧修改

病史采集的内容和技巧,淮南市第一人民医院刘家昌,医学是一门需要博学的人道的职业 摘自西氏内科学扉页,优秀临床医生应具备的基本素质,良好的医德精湛的医术行医的艺术,医学模式的转变,生物医学模式生物心理社会医学模式,问诊的重要性,（一）问诊是获得诊断依据的重要手段。详细的病史采集和全面的体格检查是正确诊断的前提！（二）恰当的问诊是建立良好护患关系桥梁。（三）问诊是了解病情的主要方法。（四）问诊可为进一步检查提供线索。,通过问诊可以和病人及家属之间相互沟通，建立感情，达到相互信任，取得诊断病情的第一手资料。采集病史的真实性、系统性、完整性和效率等，取决于医生的方法和技巧，需要在临床工作中不断的进行实践和练习。,记住患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。患者的病史是客观的，而医生采集到的却可能是“主观的”。应该力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。,问诊的内容,一、一般项目姓名 工作单位性别 职业年龄 入院日期民族 记录日期婚姻 病史陈诉者及可靠程度地址,问诊的内容,二、主诉（相当于作文题目） 指病人本次就诊的主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容。字数不多于20字。 一般不使用诊断用语。,如：“多食、多饮、多尿1年。” （） “糖尿病史1年。” （）“慢性咳嗽、咳痰、气喘10年。”（） “慢性支气管炎病史10年。” （）,对当前无症状表现，依断资料和入院目的又十分明确时也可用以下方式记录主诉。“发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。” “白血病复发1周，要求入院化疗。”“胃癌术后3个月，入院接受第三次化疗。”,问诊的内容（三）-现病史,指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。 是病史的精华部分，也是最难写的部分。,现病史内容,1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；,现病史内容,5、伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；6、诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；开始时不要问之前的诊断；7、病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。,问诊的内容（四） -既往史,过去健康状况及患过的疾病；传染病史及传染病接触史；外伤及手术史；预防接种史；过敏史。,问诊的内容(五)-系统回顾,头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史； 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；,问诊的内容-系统回顾,循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史； 消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史； 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；,问诊的内容-系统回顾,造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史； 内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；,问诊的内容-系统回顾,肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史； 神经系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。,问诊的内容（六）-个人史,1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；,问诊的内容-个人史,3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。,问诊的内容（七）-婚姻史,包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。,问诊的内容（八）-月经史,月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。记录格式：初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）,问诊的内容（九）-生育史,记录格式：足-早-留-存“足”月分娩-“早”产-“留”产-“存”活,问诊的内容（十）-家族史,父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。,问诊的技巧及注意事项,1、组织安排 询问者应做到有目的、有顺序（一般按照“入院记录”内容的顺序），医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。 对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后，立即进行抢救，详细的病史与评估在病情好转后再作补充。,问诊的技巧及注意事项,2、“现病史”按照时间顺序问诊 按照主要症状出现时间的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。,问诊的技巧及注意事项,3、过渡语言 问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然。,问诊的技巧及注意事项,4、注意倾听患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话。 如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来。,问诊的技巧及注意事项,5、问题类型,一般性问题（开放性问题）：常用于问诊开始时，“你感觉有什么不适？”,特殊性问题（封闭性问题）用于询问细节性的问题，进一步询问或明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？”,问诊的技巧！,问诊开始阶段应多问“开放性的问题”。问诊的过程可“开放性的问题”与“封闭性的问题”相交替。,问诊的技巧及注意事项,5.应避免的提问方式,诱导性提问：为患者提供带倾向性特定答案的提问方式，“你的胸痛放射到背部吗？”。,连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。,责难性提问：可能使患者产生防御心理的提问方式，“你为什么要暴饮暴食？”。,您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐?,您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？,问诊的技巧及注意事项6、重复提问,无计划、无目的的重复提问可能延误采集病史的时间，也会使患者反感；,为核实患者提供的病史资料，允许对同一个问题进行反复提问。,必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问。,问诊的技巧及注意事项,7、避免医学术语 必须根据患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行提问和交流。,问诊的技巧及注意事项,8、仪表和礼节9、友善的言语、举止10、鼓励与“共情”,问诊示范,医生：您哪儿不舒服？患者：发烧（感染？肿瘤？风湿病？功能热？ 药物热？）医生：发烧多长时间了？患者：3天（病毒感染？） 或1个月了（基本排除病毒感染）医生：体温最高多少度？患者：39度（急性感染？） 或37.5度（功能热或结核菌感染）,医生：发热前感到怕冷、发抖吗？患者：是的（急性感染：疟疾、尿路感染、肺炎、败血 症？）医生：还有哪儿不舒服？患者：流鼻涕、嗓子痛、咳嗽（”上感“？） 或咳嗽、黄痰多（肺部感染？）医生：还有哪儿不舒服？（开放性问题）患者：没有了。医生：近来有关节痛、皮疹吗？（封闭性问题）患者：手关节疼（风湿病？）,医生：以前做过什么检查吗？患者：验过血常规，白细胞和血小板低（血液系统 肿瘤？）医生：治疗过吗？患者：输了3天“头孢”、“左氧”无效（细菌染可能性 小？今后抗炎治疗避免使用以上药物）医生：大小便正常吗？（肠道、尿路感染？） 有药物过敏吗？（必问） 饮食怎样？（消化系统疾病？加强营养支持） .,临床诊断思维的基本原则,“一元论”原则先考虑常见病，后考虑少见病。首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则“Step by step”新型临床思维模式,复习思考题 1 什么叫主诉？ 2 现病史包括哪些内容？ 3 问诊的主要内容有哪些？ 4 既往史包括哪些内容？,一、A型题1、下列哪项属现病史内容（） A、社会经历B、职业及工作条件 C、习惯、嗜好D、生育 E、诊疗经过2、下列哪项属于既往史（） A、病因与诱因 B、预防注射 C、诊疗经过 D、工业毒物接触史 E、生活习惯3、关于主诉的叙述，下列哪项不恰当（） A、患者感受最主要的痛苦 B、最明显的症状或体征 C、本次就诊最主要的原因 D、主要症状加其持续时间 E、医生对患者的诊断用语