上消化道出血

上消化道出血的护理,内二科 杨茜,一、 概述1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环 血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 失血性周围循环衰竭 1、是上消化道大出血最重要的临床表现 2、程度随出血量多少而异 3、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在 80mmhg以下，呈休克状态； 4、老年人死亡率高,二病因和诱因 (1)上消化道疾病(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病(3)上消化道邻近器官或组织的疾病(4)全身性疾病,三.前驱症状呕血 咖啡渣样 -血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。鲜红或有血块-出血量大，未经胃酸充分混合即呕出 。 黑粪柏油样 -血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色-出血量大，血液在肠内推进快,四.临床表现,失血性周围循环衰竭 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量发热 T38.5，35d贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。,五.病情判断诊断依据：1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别,六.临床检查：化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验 特殊检查方法 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.,七.出血严重程度的评估： 出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,出血严重程度的临床分级：,出血是否停止的判断,1不能以黑.粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）2.下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降胃管抽出物有较多新鲜血,八.治疗措施,1.动态观察病情变化（脉搏、血压、神志、肠鸣音、呕血便血量、实验室检查）2.输液输血纠正休克3.止血药物的应用4.对因治疗,病情观察,1、呕血与黑粪、肠鸣音情况 2、神志、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,输液输血纠正休克,1积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。,4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,九.主要护理诊断,P1组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关P2活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关P3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸P4恐惧：与生命、健康受到威胁有关P5知识缺乏：缺乏疾病及防治知识 ,十.护理要点,1.(1).出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。(2).护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。 (3).补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定根据病情急缓血压回升情况安排输液的先后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的,2.应用止血药物的护理 奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻腹痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化,虽然不良反应轻，仍应加强观察及时处理,3.饮食护理根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24 h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停止12天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。,4.出血后的心理护理医护人员首先要情绪稳定。.语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。,5. 预防性护理应严格执行床头交接班制度。及时发现出血的早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心欲吐等，提示呕血可能，腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等，应想到便血可能加强出血高发季节（冬春季)时段的病情观察，在夜间和晚餐前后。准备抢救药品和器械，处于备用态势.提高抢救成功率。,6. 预防感染的护理,将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在2224，相对湿度50%60%。用500/L的含氯制剂消毒液擦床头和洒地面，防止交叉感染。做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥