纵膈肿瘤术后病人查房

一例纵膈肿瘤手术患者的护理查房,汇报人：四病区,它不是器官，而是一个解剖的区域。它是重要生命器官的所在地。位于双侧胸膜腔之间。上连颈部，其底为膈肌，前有胸骨，后靠胸椎，内有 大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺以及大 量的脂肪、神经核淋巴结等组织 。 纵膈肿瘤临床上分良性和恶性两大类。纵膈肿瘤的种类以神经原性肿瘤、胸腺、畸胎瘤最为常见。,纵 膈,2.护理查房,3.讨论与学习,1.相关知识学习,一. 简要病史： 患者王美琴，女，65岁，患者因右胸部疼痛一年余，查胸部CT示:前纵膈占位，左侧胸腔、心包少量积液，于03月01拟“纵膈肿瘤”收住入院，步入病房，患者既往有“心绞痛”病史七年余，自服药物治疗，具体不详；有“帕金森”病史三年余，左上肢及左下肢持续震颤，自服“盐酸苯海索片”治疗。,病情介绍,入院后积极完善各项辅助检查，于03月05日在全麻下行纵膈肿瘤切除+左侧头臂静脉重建术，于15:30术毕返室，精神萎，前正中、左大腿切口敷料洁，术中留置左侧胸腔引流管、纵膈引流管、保留导尿管、左下肢静脉止痛泵各一根，测血压75/47mmHg，心率113次/分，予夹闭镇痛泵、建立两路静脉通路快速补液，多巴胺、阿拉明静脉维持，输血浆等措施，后血压维持在110/60mmHg左右，心率115次/分；并予消炎、止咳、化痰、制酸、抗凝、静脉营养支持、改善微循环等治疗；,术后11小时后患者出现面部、颈部、双肩部、左手臂肿胀，尿量少，予速尿静脉推注，白蛋白、血浆支持；术后第1天协助取半卧位，指导进食半流质饮食；查急诊血常规提示贫血，予输红细胞纠正贫血；术后第2天心率快，130次/分左右，心电图示：窦性心率，予倍他乐克口服后心率波动在82-117次/分；术后第3天拔除止痛泵；术后第6天拔除纵膈引流管，肿胀较前明显消退；术后第七天拔除导尿管、停记24小时尿量，患者小便自解，能下床活动；术后7天未解大便，遵医嘱灌肠后大便顺利解出；,术后第9天，患者右上肢肿胀、左上肢肿胀加重，予地奥司明片 0.45g Bid、双克12.5mg Bid口服，查血钾：3.0mmol/L,予氯化钾缓释片1gTid口服；术后第10天，彩超示：右侧胸腔积液，行胸腔穿刺术，抽出黄色胸水800ml；术后第11天，患者头面部及双上肢肿胀较前缓解，医嘱予停双克口服，术后第12天，医嘱予停左侧胸腔闭式引流管。今术后第17天，头面部及右上肢肿胀明显缓解，左上肢仍稍有肿胀,能下床活动，食欲可，大便畅，术后病理结果未出。,2.护理体检：入院查体: T：36.6 P:98次/分 R:20 Bp:143/90mmHg,营养中等，神志清楚，胸部无明显塌陷，两侧肺呼吸音低，双肺可闻及湿性罗音。术后查体: T:36.5 P:113次/分 Bp:75/47mmHg R:20次/分 SpO2：95%，神志清楚，精神萎，切口敷料洁，留置左侧胸腔引流管一根，接引流瓶暂无液体引出，水柱波动明显，咳嗽时无气泡溢出；纵膈引流管一根，接胸腔闭式引流瓶暂无液体引出，水柱波动明显，咳嗽时无气泡溢出，保留导尿管接引流袋引出黄色澄清尿液，左下肢静脉止痛泵在位通畅。,3.实验室检查：术前：肾功能：尿酸 361.80umol/L(参考值:143.00-339.00umol/L)CT: 03-03 1、前纵隔不均质占位，考虑胸腺瘤（侵袭性 可能）。2、心包少量积液。3、 附见：左肾囊肿。 03-14 1.前纵膈占位术后改变，术区软组织肿胀、积气 2.双侧胸腔积液伴右肺部分膨胀不全 3 .两肺炎症 4.左侧气胸 5.心包增厚 MR：03-03 1、轻度老年脑。2、部分空蝶鞍。3、右筛窦、额 窦炎症。B超：03-03 各房室大小正常，左心室收缩功能正常，心包积液。彩超：03-15 右侧胸腔积液,3.实验室检查：术后：血常规: 03-06：血红蛋白 85.0 g/l(参考值：115.0-150.0 g/l） 红细胞 2.87 1012/L（参考值：3.80-5.101012/L） 白细胞 19.50 109 (参考值：3.5-9.5109） 红细胞压积0.27L/L(参考值：0.350-0.450L/L） 03-07：血红蛋白 93.0 g/l、红细胞 3.07 1012/L、 白细胞 23.8 109 、红细胞压积0.282 L/L 03-09：血红蛋白 73.0 g/l、红细胞 2.45 1012/L、 白细胞13.2 109 、红细胞压积0.224 L/L 03-14：血红蛋白 98.0 g/l、红细胞 3.14 1012/L、 白细胞12.9 109 、红细胞压积0.21 L/L,3.实验室检查：生化：03-06 ：尿素8.84mmol/L（参考值：1.70-8.30mmol/L） 肌酐115.40mmol/L（参考值：40.0-80.0ummol/L） 03-07：总蛋白62.6g/L （参考值：65.00-85.00g/L） 白蛋白37.00g/L （参考值：40.00-55.00g/L） 前白蛋白131.55mg/L（参考值：200.00-400.00mg/L） 尿素11.16mmol/L 肌酐118.30mmol/L 尿酸378.30（参考值：） 乳酸 3.21mmol /L（参考值：0.50-2.22mmol/L） 03-09：总蛋白59.10g/L 白蛋白37.40g/L前白蛋白 118.74尿酸364.80 03-14：总蛋白56.60g/L 白蛋白31.10g/L前白蛋白 100.60尿酸302.00钾：3.0mmol/L,3.实验室检查：生化：03-06 ：尿素8.84mmol/L（参考值：1.70-8.30mmol/L） 肌酐115.40mmol/L（参考值：40.0-80.0ummol/L） 03-07：总蛋白62.6g/L （参考值：65.00-85.00g/L） 白蛋白37.00g/L （参考值：40.00-55.00g/L） 前白蛋白131.55mg/L（参考值：200.00-400.00mg/L） 尿素11.16mmol/L 肌酐118.30mmol/L 尿酸378.30（参考值：） 乳酸 3.21mmol /L（参考值：0.50-2.22mmol/L） 03-09：总蛋白59.10g/L 白蛋白37.40g/L前白蛋白 118.74尿酸364.80 03-14：总蛋白56.60g/L 白蛋白31.10g/L前白蛋白 100.60尿酸302.00钾：3.0mmol/L,3.实验室检查：凝血四项： 03-07： 凝血酶原时间：11.70s（参考值：9.1-12.5s） D-二聚体：1.09mg/L（参考值：0.00-0.50mg/L） 03-09： 凝血酶原时间：10.80s D-二聚体： 3.11mg/L 03-14： 凝血酶原时间：11.00s D-二聚体：2.21mg/L,体液不足：手术创伤、术中失血、失液有关。周围组织灌注不足：与手术引起循环血量减少、静脉重建血流不畅有关气体交换受损：与组织病变、手术、麻醉肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留等有关低效型呼吸型态：与手术创伤、全身麻醉有关、切口疼痛、呼吸运动受限有关清理呼吸道低效：与切口疼痛、惧怕咳嗽、呼吸道分泌物增加有关疼痛：与手术创伤有关躯体活动障碍：与手术创伤、震颤、体位不稳、随意运动异常有关自理缺陷：与虚弱无力、带有根引流管及震颤有关,护理诊断,营养失调：低于机体需要量，与进食少、消耗增加有关便秘：与进食少、膳食中纤维不足，卧床肠蠕动减少有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识活动无耐力：与疼痛不适、营养不良有关有受伤的危险：与留置引流管、术后虚弱、震颤、步态不稳有关睡眠形态紊乱：与术后疼痛有关有皮肤完整性受损的可能：与水肿、长期卧床有关16.潜在并发症：出血、感染、血栓、水电解质紊乱、心律失常、支气管胸膜瘘、窒息、肺不张、成人呼吸窘迫综合征等17.焦虑：与对疾病的恐惧、担心疾病预后有关,术前护理1、呼吸道管理：对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练；通过示范及训练，使患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。2、心理护理：通过沟通，将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态。3、营养支持：指导患者进食高蛋白、丰富维生素、低脂肪、易消化饮食，提高手术耐受力。4、加强基础护理：利于术后康复。5、积极完善各项辅助检查，讲解疾病相关知识及手术配合要领。,护理措施,术后护理1.体位：术后平卧位，头偏向一侧，生命体征平稳后抬高床头，取半卧位：一方面利于上半身静脉回流，防止血栓形成及减轻水肿；另一方面利于呼吸与引流。抬高左上肢、右下肢高于心脏水平，促进静脉回流。2.病情观察：持续心电监护，密切监测呼吸、血压、心率、血氧饱和度变化并记录；观察病人每小时尿色、量；观察病人头颈面部肿胀、皮肤、黏膜及切口敷料情况;监测血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间等变化；观察肢体静脉回流情况。,护理措施,术后护理3.呼吸道护理：遵医嘱吸氧，氧流量4L/min，观察病人痰液的性状、量、是否咳出，勤翻身拍背，指导深呼吸、有效咳嗽的方法，促进排痰，预防肺不张。保持空气新鲜、洁净、维持适宜的温湿度。4.引流管护理：遵循十六字方针：无菌、密闭、标识、固定、观察、通畅、记录、拔管。向病人及家属讲解各引流管留置的目的及注意事项，有异常及时汇报医生。,护理措施,术后护理5.术后抗凝治疗与护理：为防止术后形成血栓，予低分子肝素钙短期低量抗凝。用药期间检查凝血酶原时间及活动度，观察患者有无出血倾向：如注射部位有无青紫或血肿、有无鼻出血或牙龈出血及大小便颜色等，该患者用药期间检查凝血酶原时间及活动度均正常，无出血倾向；观察切口敷料及引流液的量、质、色，防止胸腔内出血。,护理措施,术后护理6.静脉输液护理：避免左上肢、左锁骨下静脉输液，每2小时松解右手臂输液侧血压计袖带，尽量避免双下肢输液或者选择粗、直的血管，预防深静脉血栓。患者术后体液不足，建立两路静脉通路，快速补液，改善组织灌注。生命体征平稳后，注意液体平衡，量出为入。,护理措施,术后护理7.疼痛护理：妥善固定各引流管，指导患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，避免牵拉引起疼痛；协助患者的取半卧位，减少切口张力，咳嗽时双手按住伤口，以减轻疼痛；观察止痛泵连接使用效果，遵医嘱使用镇痛剂或排痰前给予止痛剂并评价效果。患者于术后第3、4天切口处疼痛难忍，P-H评分：4分，遵医嘱予杜冷丁75mg肌肉注射后疼痛缓解。,护理措施,术后护理8.饮食护理：术后6小时内禁食，6小时后遵医嘱指导进食半流质，宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物。患者尿酸高，指导低嘌呤、低脂、低盐饮食；血钾低，指导进食富含钾的食物。 9.便秘护理：评估患者食欲和进食情况，询问患者有无便意，是否排气；指导增加纤维素摄入、多饮水、腹部环形按摩；指导患者床上排便时勿用力屏气， 遵医嘱使用缓泻剂和灌肠，患者术后第四天后口服乳果糖效果不明显，于术后第七天灌肠后解出大便。,护理措施,术后护理10.活动指导：术后协助患者床上翻身活动、被动活动关节，进行肢体按摩；指导患者每小时挪动上下肢或者握拳、屈伸肘、踝泵运动以促进静脉回流。鼓励早期下床活动，向患者及家属讲解早期下床活动的好处，指导起床三部曲。患者因留置引流管连接两个胸腔闭式引流瓶，同时有帕金森病史，于术后第6天下床活动。,护理措施,术后护理11.用药护理：遵医嘱输血输液，予消炎、止咳、化痰、抗凝、制酸、利尿、镇痛、补液、营养支持等治疗，观察疗效及不良反应。12.加强基础护理：保持床单元清洁干燥，做好皮肤、会阴护理，预防压疮及感染等的发生。13.心理护理：进行心理安慰，缓解焦虑情绪。讲解疾病预后相关知识。,护理措施,1.指导病人练习深呼吸运动和腹式呼吸。深呼吸的方法：用鼻子吸气，使胸廓尽量扩张，感觉到不能再吸气为止，然后经微张的嘴缓缓吐气，速度一定要慢，吸气时间：呼气时间一般为1：3。每日练习2次，每次10分钟。腹式呼吸的方法：病人取立位、半卧位或平卧位，两手分别放于前胸部和上腹部。用鼻缓慢吸气，腹部突出，手感到腹部向上抬起，呼气时用口出，手感到腹部下降。2.指导病人练习有效咳嗽和排痰的方法。3.体能锻炼，督促病人每日平地快速步行、爬楼梯或进行吹气球训练，以增强心肺功能。,讨论与学习,一.呼吸功能锻炼包括哪些？,1.患者取坐位或半坐位，头略前倾2.深呼吸5-6次，后深吸气，屏气3-5秒 3.缩唇，缓慢呼吸，再深吸一口气后屏气3-5秒4.身体前倾，进行2-3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌。,二.有效咳嗽的方法和注意事项？,1.评估有无气胸、肋骨骨折、咯血等禁忌证2.协助患者侧卧或坐位3.双手手指弯曲并拢，呈杯状4.以手腕的力量，从肺底自上而下、由外向内，迅速有节律地叩击胸壁5.叩击频率为120-180次/分6.每次叩击应在餐后2小时或餐前30分钟进行，叩击时间为5-15分钟7.叩击避开乳房、心脏、骨突处,三.简述胸部叩击的实施方法？,1.一般护理：病人绝对卧床休息，协助取有利于呼吸的体位，如半卧位、端坐位等。吸氧。2.加强病情观察：观察并记录引流液的量、颜色、性状，如有异常及时处理。3.保持引流通畅：引流瓶必须处于胸腔以下位置，并妥善放置；妥善固定引流管，以防受压、扭曲；继续观察引流通畅的情况，如有气体自水封瓶液面溢出或引流管内的水柱随呼吸上下移动，表明引流通畅。根据病情定期挤压引流管；鼓励病人适当翻身，并进行深呼吸和咳嗽，以促进气体排除，使肺尽早复张。,四.胸腔闭式引流的护理的要点？,4.预防感染：严格无菌操作，每日更换引流瓶，伤口及时换药。也可根据不同的引流瓶按时更换。5.预防气体进入胸腔：搬动病人时，需用双重夹闭引流管，防止空气进入更换引流瓶时，应先将近心端的引流管夹住后再更换；引流瓶被打破时，应立即夹住引流管；若引流管不慎滑出胸腔时，应嘱病人呼气，迅速用凡士林纱布将伤口覆盖，并立即通知医生处理。6.拔管；肺完全复张，无气体溢出后24小时，再夹管24小时，若X线检查未发现气胸复发，可拔管。能锻炼包括哪些？,病人自手术室安返病房后给予鼻导管或面罩吸氧，流量为46升/分，待缺氧症状改善后，改为23升/分，以后逐渐改为间断吸氧或按需给氧。1、保持呼吸道通畅：在吸氧前应帮助患者去除鼻腔及气道分泌物2、保证吸氧管通畅，避免打折、扭曲；3、有肺部感染的患者应鼓励其咳痰，加强翻身、叩背，保证呼吸道通畅；加强气道湿化，保持鼻腔湿润。4、根据患者病情选择适宜的吸氧浓度和方式。5、观察患者氧疗的效果，注重病人的主诉。,五.手术后如何给病人用氧？患者氧疗护士应该注意哪些问题？,1.正常值：3.5-.5.5mmol/L2.临床表现：最早的表现是肌无力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难。患者有恶心、呕吐、腹胀及肠麻痹的变现，可出现软瘫、肌反射减弱或消失。心脏受累时表现为传导阻滞和节律异常。此外患者可出现代谢性碱中毒和反常性酸性尿。,六.血钾的正常值？低钾血症的临床表现？,1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴数2.严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴数3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入4.采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉管路。5.缩血管和扩血管应在不同管路输入。,七.使用血管活性药物要注意什么？,体位变换时要缓慢，睡眠时可取高枕卧位。长期卧床病人从卧位到立位时应每日1-2次抬高床头1015cm，每次510分钟。3天后，抬高床头的次数、时间可视病人的耐受情况增加。病人已耐受，并无不适感后，开始取坐位。每日3次，安排在就餐前，练习时间为1周左右。病人取坐位后，安排每日的双腿床边下垂，注意保证病人安全坐稳。时间和次数可视病人的具体情况而定。,讨论与学习,八.简述起床三步曲？,指导患者控制总热量、蛋白质摄入，多饮水，每天至少饮水2000ml，增加尿酸的排泄；避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、菠菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物；严禁饮酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果。,九.针对病人尿酸高，如何进行详细的饮食指导？,1.患者肿胀，伴皮温升高2.局部剧痛或压痛、3.Homans征阳性，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛4.浅静脉扩张。,十.血栓的临床表现？,原因：1.患者右下肢取大隐静脉，左侧头臂静脉重建，导致血管壁损伤。 2.患者高龄、肥胖。 3.患者术后卧床时间长，活动减少，致血液流动缓慢，血液凝固性增加， 机体处于高凝状态。 4.血管反复穿刺置管造成血管内膜损伤。预防：1.患者术后卧床期间，加强床上运动；取半卧位，抬高患肢，促进静脉回流；向 患者讲解早期下床活动的益处，鼓励早期下床活动。 2.输液时尽量保护静脉，避免患肢输液，避免在同一部位反复穿刺，尽量避免下 肢静脉输液。护理人员提高穿刺技术，减少血管损伤刺激。 3.遵医嘱预防性使用抗凝药物，如低分子肝素钙等。 4.饮食应低脂、粗纤维，多饮水，减轻血液粘稠度，保持大便通畅。,十一.该病人为何易发生血栓？如何预防血栓的发生？,1.药理作用：一种新型的抗凝血酶依赖性抗血栓形成药。2.不良反应：出血、过敏反应、血小板减少症和注射部位轻度血肿和坏死。3.不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿），硬膜外麻醉方式者术前2-4小时慎用。4.对有过敏史、有出血倾向及凝血机制障碍者，已口服足量抗凝药者、妊娠妇女要慎用并注意监护；不宜用为体外循环术中抗凝剂，不宜用于严重肾功能损害患者。4.治疗期间，注意定期监测活化的部分凝血酶时间、血小板计数等指标。5.出现过量情况时 ，可用注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素。6.注意观察大小便的颜色，有无牙龈出