临床不合理用药分析-王垣芳-申请会议交流演讲机会

1,滨州医学院 王垣芳,临床不合理用药分析,2,内容提要,第一部分 概 述第二部分 具体案例分析第三部分 不合理用药的原因,3,临床不合理用药危害临床不合理用药现状,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。,第一部分 概述,4,临床不合理用药危害临床不合理用药现状,第一部分 概述,WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事故占医疗事故的30%；美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的；2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万起，呈逐年增加趋势。,5,一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎,第二部分 具体案例分析,6,患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。 用药： 头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，6d,分析 上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。,案例1-1,无适应证用药,7,患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温37，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，bid，5d 痰热清注射液 10ml，静滴，qd，5d,分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。,案例1-2,无适应证用药,8,患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用抗菌药物。,案例1-3,无适应证用药,9,患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。用药奥硝唑注射液 0.5g，静滴，bid，13d头孢曲松钠 2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）,分析 慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。,案例1-4,无适应证用药,10,患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术用药： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d,分析：1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d2、无抗菌药物联合应用指征3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-T间期延长和心律失常的风险，应尽量避免,案例1-5,无适应证用药,11,二、选择药物随意或盲目,选择药物的原则是安全、有效、经济选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：选药起点高轻症用重药未按照抗菌药物分级应用原则使用未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药,12,患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药： 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，3d,分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿洛西林对G-杆菌作用强。 用药时机不当；用药疗程不当。,案例2-1,选择药物随意或盲目,13,患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾骨复位用1.2mm克氏针髓内固定术前用药：克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液500ml，静滴，st术后用药：0.2%甲硝唑注射液250ml ，静滴，bid， 15d阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d。,分析： 术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。,案例2-2,选择药物随意或盲目,14,患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病用药： 氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st 术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，qd，1d,案例2-3,分析：单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜；多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南-治疗腹部感染黄金方案有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏 。,选择药物随意或盲目,15,患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病。检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药：消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g，静滴，qd，2d转普外：氨曲南 1g，静滴，bid，3d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术后：氨曲南 1g，静滴，bid，8d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连用 2d，隔3d后再用1d,分析：初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应适当减量。奥硝唑使用不规范。,案例2-4,选择药物随意或盲目,16,患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。 用药： 地高辛0.125mg，口服，qd； 美托洛尔50mg，口服，bid； 双氢克尿噻12.5mg，口服，bid。 用药3天后患者呼吸困难加重。,分析： 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔换缬沙坦 80mg，口服，每日1次,案例2-5,选择药物随意或盲目,17,患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用药： 美托洛尔50mg，口服，bid； 厄贝沙坦150mg，口服，qd； 呋噻米片20mg，口服，bid。 尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析： 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次,案例2-6,选择药物随意或盲目,18,三、忽视老年人用药的特殊性老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、有效的目的。,19,分析： 患者为老年男性，需考虑到肝肾功能和病理情况。改为：山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次,王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。用药：山莨菪碱片 10mg，prn 左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液250ml，静滴，bid，3d。,案例3-1,老年人用药特殊性,20,男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡,案例3-2,分析：依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。,老年人用药特殊性,21,患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查：血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。 用药：倍他乐克25mg，口服，bid； 氢氯噻嗪25mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服， bid 用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。,案例3-3,老年人用药特殊性,分析： 受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦 50mg 每日1次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日1次,22,四、用法、用量不合理用药剂量不正确给药时间不恰当,如多西环素、氟康唑胶囊,如调血脂药辛伐他汀,23,剂量过大或过小疗程过长或不足给药次数不合理多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同。如：,（一）用药剂量不正确,24,阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 应为：成人首日0.5g顿服，以后0.25g，qd，用药4天; 或0.5g，qd，用药3天。氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。 应为：首次剂量0.2g，以后0.1g，qd，疗程至少 2周。五水头孢唑啉钠3g，静滴，bid。 应为：一次0.51g，一日24次。头孢呋辛钠2g，静滴，bid（成人预防感染） 应为：0.751.5g，q8h,（一）用药剂量不正确,25,同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手术时间超过3h或失血量1500ml时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。,（二）用药时间不恰当,26,患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。 术后用药：头孢曲松钠2g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，5d,案例4-1,用法用量不合理,分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前0.51.5h内，12g，单剂量,27,患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。 手术：经腹子宫全切除术术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st术后次日： 头孢呋辛钠 2g，静滴，bid，3d 奥硝唑100ml，静滴，bid，3d,案例4-2,用法用量不合理,分析：妇科手术应选用第1、2代头孢或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道时可加用甲硝唑；头孢呋辛钠预防手术感染：术前0.51h静注1.5g，若手术时间过长，则每隔8h静注或肌注0.75g。,28,患者，女，26岁，诊断为早产、羊水2度浑浊、36 6/7周妊娠、轻度贫血。行剖宫产术。术后用药：头孢呋辛钠2g + 氯化钠注射液250ml，静滴，bid，7d,案例4-3,用法用量不合理,分析：选药不当，应选用第1代头孢；用药时机和用药时间不当：应在脐带结扎后立即使用，24h内停药。头孢呋辛钠剂量过大，成人常用量每次0.751.5g；如果产后仍需用药，给药频次应为q8h，但应告知暂停哺乳，并做病程记录。,29,患者，女，65岁，诊断为高血压、高胆固醇血症。 用药：左旋氨氯地平2.5mg，bid。洛伐他汀胶囊 20mg，qd；消胆胺散4g，tid。,案例4-4,分析 洛伐他汀与消胆胺合用可在肠道发生结合，降低生物利用度；洛伐他汀用于老年患者需注意用量和用药时间。,用法用量不合理,改为4mg 或10mg 规格,30,重复用药或同类药物联用药物质相互拮抗，药效降低毒副作用加重抗菌药物联合应用无指征,五、联合用药不合理,31,联用药物作用机制、作用靶点相同，中西药合用成分相同或相似。如：赛庚啶 + 氯雷他定沙丁胺醇 + 特布他林消渴丸 + 格列本脲,（一）重复用药或同类药物联用,32,患者，男，63岁，高血压伴2型糖尿病。检验尿蛋白（+）。 用药：硝苯地平缓释片20mg，口服，bid；卡托普利25mg，口服，tid； 缬沙坦80mg，口服，qd。,分析： 钙拮抗剂硝苯地平与ACEI合用可增强降压效果；ACEI与ARB合用均作用于RAS，虽可使血压进一步降低，但也可明显增加不良反应事件（如低血压、高血钾、肾损害等）。,案例5-1,重 复 用 药,不必合用,33,患者，男，37岁，诊断为风湿性关节炎。用药：醋酸强的松片 10mg，tid，口服；双氯芬酸钠栓 50mg，每日2次，塞入肛门；扶他林 15g，适量涂于患处，每日34次，外用。,分析： 处方使用药品通用名；双氯芬酸钠栓和扶他林的活性成分均为双氯芬酸，属重复用药。,案例5-2,重 复 用 药,不必使用,34,两种以上药物同时或先后序贯使用时，由于相互作用导致药效降低。两种药物竞争同一靶位或受体，如： 大环内酯类 + 林可霉素类/氯霉素类体内过程相互影响药理效应拮抗 如：,（二）药物相互拮抗,35,患者，男，48岁。诊断为高血压病、胃溃疡。 用药： 奥美拉唑20mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服，bid。 患者用药后血压波动，控制不好。,案例5-3,分析： 奥美拉唑可破坏缓控释系统，造成硝苯地平溶出加快，药理作用增强，并失去长效缓释作用。停用奥美拉唑改为枸橼酸铋钾冲剂110mg,口服，每日4次。,药物相互拮抗,36,患者，女，56岁，因双膝关节疼痛1周入院。既往有高血压病史，目前血压160/100mmHg。诊断为风湿性关节炎、高血压病。 用药： 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。 治疗2天后，患者刚有所缓解的血压出现反弹，控制不好。,案例5-4,分析 非甾体抗炎药布洛芬通过抑制PG的合成发挥治疗作用，ACEI部分通过促进PG的合成与释放发挥降压作用，二者作用可相互拮抗。,药物相互拮抗,37,用药 卡托普利25mg，口服，tid， 布洛芬缓释胶囊300mg，口服，bid。,案例5-4,药物相互拮抗,或停用布洛芬缓释胶囊，改为风湿骨痛胶囊,停用卡托普利，改为CCB 或ARB,38,患者，男，67岁，诊断为肺部感染、矽肺、2型糖尿病。用药：头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid沙丁胺醇溶液 1ml+异丙托溴铵溶液250g +布地奈德混悬液0.5mg+0.9%NaCl注射液10ml 雾化吸入，q6h 美托洛尔25mg，bid呋塞米40mg，静注，bid胰岛素注射液,案例5-5,分析：美托洛尔阻断受体，对支气管2阻断作用弱，使沙丁胺醇疗效降低，慢阻性肺病和哮喘患者应慎用，如必需使用应以小剂量为宜； 美托洛尔对糖、脂代谢有不利影响，呋塞米也可使血糖升高，应注意血糖变化，随时调整胰岛素用量。,药物相互拮抗,39,（三）联用导致药物毒副作用增加,常见原因：两种药物副作用相同或相似;一种药物影响另一种药物的体内过程。如：维生素C + 复方磺胺甲基异噁唑肾损害加重氨基糖苷类 + 类红霉素耳毒性加重氟喹诺酮类 + 大环内酯类Q-T延长、心律失常氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类肾毒性加重,40,男性患者，68岁，诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左克 0.4g，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡,案例5-6,分析：依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。,联合用药毒副作用增加,41,男性患者，76岁。诊断为慢性阻塞性肺病、心功能4级、退行性心脏瓣膜病、心房颤动、前列腺增生、尿潴留、眩晕症、水电解质紊乱、低血糖症，肺炎（右侧），心包积液。检查：T38，P120，BP147/103mmHg，喘憋貌，口唇轻度紫绀，双肺呼吸音粗，心率146次，律不齐，心音强弱不一，脉搏短绌，双下肢重度浮肿，肝肾正常。,案例5-7,联合用药毒副作用增加,用药：阿司匹林肠溶片0.1，qd； 地高辛片0.125，qd ；呋塞米注射液20mg，iv，qd；螺内酯片20，qd；依那普利片5mg，bid； 辛伐他汀片20，qn；单硝酸异山梨醇酯注射液 20mg+5%GS250ml，静滴，qd左氧氟沙星0.5g+5%GS250ml，静滴，qd，4d；同时氨茶碱缓释片0.1g，qd停左克后头孢曲松钠 2g + NaCl 250ml, qd，静滴，11d,分析： 喹诺酮类与茶碱类、非甾体类抗炎药如阿司匹 林合用，可使CNS毒性加重，应慎重合用；喹诺酮类抑制茶碱类代谢，使其血药浓度升高，可引起茶碱中毒。老年人用药剂量应适当减量：如左克、氨茶碱。,42,女性患者,38岁,慢性肾炎,高血压。 用药： 卡托普利25mg,口服,每日3次 螺内酯20mg,口服,每日两次 用药5天后,患者出现下肢软弱无力,心悸。检查 血钾5.8mmol/L（正常值为3.5-5.5mmol/L）。,案例5-8,分析 卡托普利对肾有保护作用，但可使血钾升高。螺内酯为保钾利尿药，与卡托普利联用，易导致严重高血钾。 建议改用排钾利尿药如噻嗪类或袢利尿剂。,联合用药毒副作用增加,改为氢氯噻嗪25mg，口服，每日两次。,43,患者，女，68岁，因高血压、心绞痛，一直服用硝苯地平缓释片20mg，每日2次。后出现心衰症状，加服地高辛0.25mg，每天1次。第5天出现恶心呕吐，心律失常。,案例5-9,分析 硝苯地平可加快心率，对心衰不利； 硝苯地平可影响地高辛排泄，使其血药浓度升高25%-45%，易出现中毒症状。 联用应减少地高辛用量，并监测血药浓度。 可改为卡托普利或缬沙坦。,联合用药毒副作用增加,44,患者，男，30岁。诊断为右前臂、右手皮肤裂伤，右尺侧腕屈肌部分断裂，右拇指伸肌腱大部分断裂。手术：清创探查，肌腱吻合石膏外固定术。 术后用药： 克林霉素磷酸酯 0.75g ，静滴，bid，7d 奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid，静滴，3d 头孢硫脒1g，静滴，bid，4d,案例5-10,分析 抗菌药物联合应用无指征； 这三种抗菌药物在抗菌谱方面无互补，合用的药理学依据不足： 抗菌药物使用时间和疗程不当。,联合用药无指征,（四）联合用药无指征,45,患者，男，49岁，肺癌（右中心型）并阻塞性肺炎。呼吸内科：痰培养+药敏正常菌群 左克 0.4g，静滴，st 头孢曲松钠2g，静滴，qd，12d转心胸外：五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，4d 右肺全切除术 五水头孢唑啉钠粉针2g，bid，10d 奥硝唑0.5g，静滴，bid，5d,案例5-11,分析：抗菌药物联合应用无指征；胸外科手术（食管、肺）预防感染一般选用第1、2代头孢，或头孢曲松，不必用奥硝唑；用药时间和疗程不当；五水头孢唑啉钠用量用法不当。,联合用药无指征,46,患者，男，49岁。左小指指伸肌腱断裂，左小指固有伸肌腱断裂，左指背神经断裂，左手背皮肤挫裂伤。手术：左手外伤清创缝合，肌腱、神经吻合术，术后石膏外固定术前：克林霉素磷酸酯1.2g，静滴，st 奥硝唑0.5g，静滴，st术后同一天：奥硝唑0.5g ，静滴，st 头孢硫脒，静滴，bid，2d,案例6-1,分析 术前预防应用抗菌药物，应选用第1、2代头孢或