门静脉高压症的介入治疗

门静脉高压症的介入治疗,北京军区白求恩国际和平医院 全军放射介入诊疗中心 崔进国,一、门静脉高压症的定义二、 门静脉高压症的分型及病因三、 门静脉高压症的内科治疗四、 门静脉高压症的外科治疗五、 门静脉高压症的介入治疗六、 结语,一、 门静脉高压症的定义,门静脉高压症（PORTAL HYPERTENSION）是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征。正常的门静脉压力为0.651.3KPa(510mmHg)，较下腔静脉压稍高。当门静脉压高于下腔静脉压0.65KPa(5mmHg)以上，或门静脉压2.94KPa(22mmHg)时提示存在门脉高压症。,二、 门静脉高压症的分型及病因,（1）肝前型：门静脉先天性狭窄，血栓，癌栓，肿瘤压迫；（2）肝后型：肝静脉狭窄阻塞BCS（血栓、膜状狭窄阻塞、肝静脉广泛狭窄阻塞）（3）肝型：肝硬化（肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、中毒性肝硬化、血吸虫性肝硬化、胆汁性肝硬化）,三、 门静脉高压症并消化道出血的内科治疗,食管胃底静脉曲张套扎、硬化、三腔管压迫、静脉点滴血管收缩药（垂体后叶素）。由于不能降低门脉压力，再发出血率高。,四、 门静脉高压症并消化道出血的外科治疗,1）分流术：脾肾静脉吻合、门腔静脉吻合、肠系膜上静脉下腔静脉吻合，虽可以降低门脉压力，但手术创伤大，合并症多，死亡率达50%。（2）脾切除术：能部分降低门脉压力和治疗脾亢，但出血复发率仍较高。,五、 门静脉高压症并消化道出血的介入治疗,（1）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）；（2）经皮肝穿门静脉选择性食管胃底静脉曲张栓塞术；（3）介入断流术：即经皮经肝门静脉选择性行食管胃底静脉曲张栓塞（PTE）和部分性脾栓塞术（PSE）；,（4）经皮肝穿门静脉狭窄阻塞开通术（癌栓、血栓、外压性狭窄）（5）部分性脾动脉栓塞术；（6）经皮穿脾门静脉插管栓塞胃冠状静脉及门静脉狭窄阻塞开通术；,（7）肝静脉和/或下腔静脉狭窄阻塞（布加氏综合征BCS）的介入治疗。（8）经自发性脾肾或胃肾分流道途径行食管胃底静脉曲张栓塞术；,（一）经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSS）,经颈静脉入路，应用RUPS100肝穿装置于肝右静脉向门脉分支穿刺，并建立有效分流通道降低门脉压力。在建立分流术的同时可行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术。,适应症：,（1） 肝硬化门脉高压，近期发生过食管胃底静脉曲张破裂大出血；（2） 多次接受内镜硬化治疗无效或外科治疗后再出血；（3） 顽固性腹水；（4） 内科治疗效果欠佳，又难以接受外科治疗；（5） 肝移植术前对消化道出血做预防性治疗。,禁忌症：,（1）严重门脉狭窄阻塞；（2）中重度肝功能异常及肝性脑病前兆；（3）合并靠近第一、二肝门的肝癌；（4）难以纠正的凝血功能异常；（5）严重肾功能损害；（6）感染及败血症。,并发症：,（1）操作中的并发症；（2）肝性脑病；,存在问题：,主要是术后分流道再狭窄率较高。综合国内外资料表明，TIPSS近期疗效满意，Rosch总结10个单位1750例患者，术后6个月狭窄率占28.6%,，12个月占40.5%。我院总结1993 2003年间随访资料完整的TIPSS治疗的350例患者，平均随访18个月，再狭窄率为35.2%，可见TIPSS术后再狭窄问题已成为影响中远期疗效的主要问题。近几年技术方面的改进、覆膜支架的应用、术后规范的抗凝、抗血小板治疗，对预防再狭窄起到了积极作用。随访2007-2010年3年间所作的150例TIPSS病例，一年再狭窄率为8%，达到了较理想的效果。,存在问题：再狭窄的处理（1）,分流道再通术患者于5年前行TIPSS术，近日复查发现分流道闭塞。,双TIPSS,即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后闭塞，未能再通成功。我们又通过肝中静脉和门静脉左支建立分流通道。,存在问题：再狭窄的处理（2）,存在问题：再狭窄的处理（2）,双tipss,存在问题：再狭窄的处理（3）,门静脉血栓形成的TIPSS治疗,经下腔静脉和副门静脉建立分流通道,即在肝右静脉和门静脉右支建立分流道后闭塞，但也未能再通成功。经肠系膜上动脉间接门脉造影证实副门脉的存在经下腔静脉和副门静脉建立分流通道,存在问题：再狭窄的处理（4）,存在问题：再狭窄的处理（4）,经副门静脉建立分流(TIPSS),（二）经皮经肝选择性食管胃 底静脉曲张栓塞术；,经皮经肝食管胃底静脉曲张栓塞术，是1974年Lunderguist首先报道，这一技术止血效果肯定，简便，价廉，尤其对Child C级患者，内外科治疗都很棘手，这一治疗方法可发挥重要作用。,方法：,（1）取右腋中线肋间穿刺，透视下定位右侧肋膈角的位置以避免穿入胸膜腔；（2）透视下将穿刺针（COOK RBD100或 ANGIOMED PTC）经皮肝穿入门静脉，应用5FCobra导管选入胃冠状静脉及胃短静脉造影并行栓塞术。,例1,例2,例3,例4,适应症：,（1）确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血；（2）门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血，经血管加压素或垂体后叶素治疗，三腔管压迫失败；（3）手术后或内镜硬化剂治疗后出血者；（4）不能耐受紧急手术治疗者。,禁忌症：,（1）肝功能严重损害；（2）大量腹水；（3）有出血倾向；（4）败血症；（5）门脉狭窄阻塞、门脉血栓形成。,评价,经皮经肝胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术近期止血率和再出血率均优于药物和三腔气囊压迫止血，再出血率和死亡率优于内镜硬化剂治疗，提供择期手术的可能性已肯定。但由于不能从根本上降低门脉压力，长期疗效存在问题。,（三） PTE和PSE（介入断流术）,即在经皮肝胃冠状静脉及胃短静脉栓塞术的基础上行部分性脾动脉栓塞术，PTE和PSE既栓塞了出血静脉又能部分降低门脉压力和控制脾亢，其长期疗效优于单纯PTE。,例1,（四）经皮穿脾门脉插管栓塞胃冠状静脉,适应症：TIPSS或经皮肝穿刺道有肿瘤组织；肝内门脉狭窄或闭塞。禁忌症：大量腹水凝血功能障碍脾体积过小,主要技术,1、脾动脉造影显示脾静脉和脾门位置2、CT或MR扫描确定穿刺点和深度3、左8-10肋间隙腋中后连线中点为穿刺点4、21G Chiba针对准脾门水平穿刺，边退针边注入造影剂，见脾静脉大分支显影后送入0.018导丝至门脉。,主要技术,5、退出穿刺针更换5F扩张管和0.035超滑导丝，选入胃冠状静脉栓塞；6、如门脉存在狭窄，可行PTA和内支架置入；7、穿刺道以钢圈栓塞；8、部分脾栓塞以防止出血和解除脾亢。,（五）部分性脾动脉栓塞术,Maddison于1973年最先报道应用脾动脉栓塞方法治疗脾功能亢进。在此之后很多作者不断进行动物实验和临床应用研究，证实了这种方法的有效性。目前，这一介入治疗技术已成为治疗各种原因所致脾亢的主要方法，并能达到部分降低门脉压力的疗效。,适应症：,（1）肝硬化门脉高压所致脾亢；（2）门脉高压并消化道出血；（3）儿童脾亢；（4）地中海贫血；（5）慢性血小板减少性紫癜；（6）外伤后脾出血。,禁忌症：（1）全身感染；栓塞后可能引起脾脓肿；（2）严重肝功能不全伴黄疸和腹水者，栓塞治疗预后差。并发症：脾脓肿，主要原因是脾动脉栓塞后脾静脉压力降低和脾脏缺血导致脾静脉血流反向流动，造成肠道细菌污染脾脏缺血血管床，脾实质广泛坏死使厌氧菌在缺氧失活的组织中生长所致。,方法学：,（1）脾动脉主干漂流栓塞法，栓塞体积6070%是安全而有效的。（2）选择性脾下极动脉栓塞体积达3040%疗效也是可靠的，可能是超选注入较多微球彻底栓塞靶动脉的结果。,评价,栓塞后脾脏肿胀，淤血并持续24小时以上，此后脾脏体积数月内逐渐缩小。脾栓塞后一般在310天内白细胞、血小板显著升高。由于有降低门脉压的作用，在控制曲张静脉出血方面也发挥了作用。部分性脾栓治疗脾亢疗效可靠，还能保持脾的部分功能。而且并发症少，明显优于外科脾切除术。,评价,近年来临床研究发现行脾切除术后形成门静脉血栓的发病率较高，主要是由于血小板急剧增多，血液粘稠度增高所致，因此行部分脾栓塞术，可以避免此类问题的发生。,（六）经自发性脾肾或胃肾分流道途径逆行性食管胃底静脉曲张栓塞术（Ballon-occluded retrograde transvenous obliteration, B-RTO),适应症,以胃底静脉曲张为主，存在影像学检查可以清晰显示的脾肾或胃肾分流道的门脉高压症，对于无接受外科分流术或TIPSS指征，或因门静脉阻塞而无法进行分流的胃底静脉曲张，该术具重要的临床意义。,方法,经右股静脉入路，应用多功能导管于左肾静脉超选入分流通道，造影，而后根据分流道静脉的直径应用略大于分流道的球囊导管进行栓塞。具体步骤是先将球囊充起，再注入5%鱼肝油酸钠，待血流明显缓慢停止栓塞，10分钟后造影证实胃底静脉曲张消失并回抽部分残留血液，结束操作。评价：此法全部经静脉操作，安全可靠，效果满意。,例,例,（七）肝静脉阻塞型BCS的介入治疗,1、肝静脉膜性或节段性狭窄阻塞,为肝静脉流出道梗阻引起的窦后性门脉高压症。,方法学：,（1）采用经颈静脉入路开通肝静脉；（2）采用经皮肝入路开通肝静脉；（3）采用经颈和经皮肝入路开通肝静脉；（4）肝静脉开口部膜状狭窄以球囊扩张治疗为主；（5）肝静脉主干节段性狭窄在球囊扩张基础上置入内支架；（6）三支肝静脉均闭塞，通过影像检查证实肝静脉主干和分支发育良好，并在肝内广泛建立侧枝循环，只要开通一支肝静脉就能有效降低门脉压，临床效果满意。,病例1,造影显示下腔静脉通畅，肝右静脉阻塞,经颈静脉穿刺，造影显示肝右静脉阶段性闭塞,病例1,球囊扩张肝右静脉,扩张后测压肝静脉压力下降,肝右静脉内放置支架后造影血流通畅,病例2,经颈静脉穿刺，造影显示下腔静脉通畅,造影显示肝左静脉阻塞,病例2,球囊扩张肝左静脉,扩张后进一步造影显示肝右静脉阻塞,病例2,经股静脉穿刺导丝进入肝右静脉,球囊扩张肝右静脉,肝右静脉内放置支架,病例3,经皮肝穿造影显示肝右静脉和下腔静脉闭塞,经皮肝穿后导丝进入右心房，经颈静脉对准导丝穿刺,病例3,顺导丝经颈静脉穿刺成功后，使用球囊扩张肝右静脉,扩张后造影显示肝右静脉通畅,病例4,经颈静脉穿刺造影显示肝右静脉阻塞,球囊扩张时可见狭窄,病例4,球囊对肝右静脉进行扩张,球囊扩张后血管内植入支架，造影显示血流通畅,2、副肝静脉的开通,适用于左右中三支肝静脉狭窄阻塞并发育不良。,3、肝静脉广泛狭窄闭塞型BCS的TIPSS治疗,由于肝静脉主干、肝小静脉均存在狭窄闭塞，因此肝静脉的开通是不可能的。应用TIPSS技术可达到有效降低门脉压，控制消化道出血的目的。,方法学：,（1）应用RUPS100肝穿装置仔细寻找明显狭窄或闭塞的右肝静脉开口，并按肝静脉的走行方向向肝内穿刺约12cm，将RUPS100硬质导管跟进，以向前向下的方向调整肝穿装置的角度经肝实质穿刺门脉分支直到成功；（2）球囊扩张和内支架置入建立分流通道；,方法学：,（3）由于肝静脉广泛狭窄和闭塞导致肝淤血和体积增大，肝静脉开口与门脉分支之间的距离加大，因此分流道长度增加，一般需置入23枚支架才能将分流道全部覆盖。,肝静脉广泛狭窄闭塞的BCS的TIPSS治疗,肝静脉广泛狭窄闭塞的BCS的TIPSS治疗,（八）膜性或节段性下腔静脉狭窄阻塞伴有或不伴有肝静脉狭窄阻塞型BCS,观点,1、下腔静脉阻塞不伴有肝静脉阻塞以下腔静脉膜状阻塞多见，临床上除有下肢肿胀、胸腹壁静脉显露外，如腰升静脉、椎旁静脉侧枝循环建立不好，往往也存在肝脾肿大等门脉高压症状。介入治疗只要将下腔静脉开通就能获满意临床效果。,下腔静脉造影见下腔静脉入右房口处重度狭窄,球囊扩张,球囊扩张后造影,2、下腔静脉阻塞同时伴有肝静脉阻塞临床上具有下腔静脉阻塞和肝静脉阻塞两种症状和体征，因此也存在门静脉高压。,观点,1、在开通下腔静脉的同时也要将肝静脉开通2、下腔静脉节段性阻塞在开通下腔静脉后，要应用多功能导管探寻肝静脉，如肝静脉无阻塞，临床效果好；如肝静脉不通要设法将其开通，否则临床效果不满意。,介入治疗,评价,治疗BCS的关键是开通狭窄或闭塞的肝静脉或创建新的有效分流道，使升高的肝窦压力恢复正常。因此将BCS列入门静脉高压治疗范围是合乎其血流动力学特点的。只要采取的治疗方法合理，其中长期疗效是满意的，而且已基本取代外科手术。,六、结语,门静脉高压在我国发病率较高，因此研究开发治疗门静脉高压的介入治疗新技术是目前医学界研究的重要课题。90年代TIPSS在我国经历了一个轰轰烈烈的“高潮”，之后由于术后再狭窄较高而落入低潮，人们开始怀疑和否定TIPSS的未来。恰恰在这个时候，我们看到了欧美等科技发达国家先后完成了多中心的临床研究，充分肯定了TIPSS的临床价值。,近几年随着TIPSS穿刺技术的逐渐成熟、覆膜支架的应用、支架对分流道覆盖范围的规范、围手术期规范化抗凝，有效减少了分流道再狭窄的发生率。复习近期国内外文献结合我院病例的随访，再狭窄发生率在5-8%左右，达到了较理想的境界。