甲状腺自身抗体与甲减

1.甲状腺自身抗体与甲减2.甲状腺结节诊断与治疗,一、甲减病因：,（一）甲状腺性（原发性）90自身免疫性慢性自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto甲状腺炎：伴甲状腺肿大 萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小无痛性(silent or painless)甲状腺炎：一过性淋巴细胞性无疼痛或压痛性甲状腺肿伴甲亢或甲减或二者交替产后甲状腺炎,（一）甲状腺性（原发性）90,TH合成障碍缺碘或过多（6mg/d）其它：手术、131I治疗，药物等（二）下丘脑和垂体性（三）甲状腺激素抵抗综合症,二、慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断依据：,目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：一般认为：1、甲状腺穿刺活检：弥漫性淋巴细胞浸润偶伴 生发中心，滤泡缩小，纤维化。2、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体 TmAb1:6400(N仅1)或TpoAb200IU/ml 强烈提示慢性自身甲状腺炎或GD3、TSH,三、慢性自身免疫性甲状腺炎的发病率：,美、英：按局灶性甲状腺炎（110病灶/cm2）计男：4045女：20 按40病灶/cm2计 男：515 女：15,四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲减机理：,病毒或细菌感染 甲状腺上皮细胞内存在对Th细胞特分子模拟 异的激活蛋白表达(MHC二型蛋白，免疫交叉反应 如 HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ) () 激活CD4T细胞(Th)分泌IF激活B细胞 *激活细胞毒性 (CD8+)T细胞Auto-Ab (直接) 甲减,APC,Th,B,Tc,T,K,IFN,Suppressive MechanismAutoimmune ReactionActivate Ts orInactivate Th,致病机理,Thyroid cells,MHC Class II Antigen,五、自身抗体致甲减的可能机理：,TPOAb(-) 细胞毒Ab 自身抗体 TRAb (TBAb) in ViVo(?) TPO活性 固定补体 抗体依赖的 阻断TSH的 细胞介导的 作用 终末补体结 细胞毒作用 合复合物 NK细胞参与 使甲状腺 细胞溶解甲减,六、甲状腺自身抗体检测的临床意义,TRAb-TBAb: 甲状腺肿性自身免疫性甲状腺炎 (Hashimoto甲状腺炎) 约10 萎缩性自身免疫性甲状腺炎 约20 约510的慢性自身免疫性甲状腺炎由TBAb导致甲减,TgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两者 约60 TmAb或TPOAb乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减 95萎缩性滴度更高TPOAb灵敏度略优于TmAb,七、影响甲状腺自身抗体检测的因素,1、年龄：随年龄而自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男57:1 有甲肿女性发病率更高甲减发病率：( Whickhan, Baltinore, Detrorat, Birminghan, UK )普查：5 mU/L, T4正常 ) 37 临床甲减 ( TSH10 mU/L, T4 )但总的临床甲减发生率 ( Whickhan ) 仅1.4（F）和3（老年女性）( Framingham ),慢性自身免疫性甲状腺炎 发病率F：M=7：1白人：黑人2：1儿童（40 非缺碘地区：若进一步加碘，可引起可逆性的甲减，（碘主要影响TH的合成和释放而不是增加甲状腺自身免疫性）若TSH往往被认为是存在慢性自身免疫性甲状腺炎。据普查TSH 5 mU/L有50%的人 存在甲状腺 TSH 10 mU/L有80的人 自身抗体,3、锂 ( Li ),1/3用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状腺自身抗体的阳性率( 24 VS 12对照 ),4、其它疾病,癌肿、骨髓增生性疾病，用干扰素治疗的慢性病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体 ( + )，甲减，或较少见的GD，或暂时性甲亢。在用干扰素（或IL-2、颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达20，导致临床甲减约5。但通常是可逆的。但应用干扰素不会引起慢性自身免疫性甲状腺炎。,甲状腺结节诊断和治疗,引 言,自身免疫性甲状腺病（Autoimmune thyroid Diseases， AITD）患病率 （Prevalance）有明显增高的趋势；随着体检的经常化，高灵敏度超声显像检查（B超、多普勒彩超、CT、MRI等）在临床广泛使用，甲状腺结节和肿瘤的检出率明显增高；,一、甲状腺结节鉴别诊断的临床重要性：,1. 定义： 结节性甲状腺病（Nodular thyroid disease）：通过触诊或非触诊手段（B超、同位素扫描、CT和MRI等）证实，甲状腺内存在单个和多个结节。,2.流行病学资料（USA）：,患病率（Prevalence rates）：550（按研究人群和检测技术的不同） 人群 患 病 率成人，单个结节 4%7%(成人青年)青年（无头颈部外放射线照射史） 0.2%1.5%女性（3059岁） 6.4% (女性男性)男性（3059岁） 1.5%,1.3%的人产生新结节/15年发病率：10/万/年，按0.1%/年计：25万/年，美总人口约2.5亿；尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，50%：1多个结节；其中：35%，结节直径2cm；B超：女：20%45%，男：17%25%；USA：约有1亿人（40%）有亚临床的甲状腺结节；,二、 甲状腺结节的临床特点：,1.临床表现：有无放射性同位素接触史，尤其在青少年期有无头颈部外照射史；恶性率与年龄有关，更可能发生于60岁，男性恶性率女性；有无甲状腺癌家族史；肿大的甲状腺有否伴有声音嘶哑（注：良性甲肿也可因声带麻痹而声音嘶哑）；恶性结节的体征特点：质地坚硬，无压痛，与周围组织粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；,2.甲状腺结节以往实验室常规检查程序：,(1)甲状腺核素显像和扫描：123I甲功评估首选：冷结节（低或无功能）：8085% （恶性1015%）温结节：1015% （恶性10%）热结节：5% （恶性） 99mTc影像、结构分析,(2)核素显像的应用：,有助于确定甲状腺肿的大小、功能；判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；当在某些情况下（如肥胖，短而粗的颈部）等触诊困难时，可检出结节；鉴别急性甲状腺炎；在超声引导下作FNA定位采样，更为准确；B超也有助于甲状腺癌术后随访。相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：鉴别冷结节的性质；桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。,甲状腺结节患者放射性同位素扫描，显像 冷结节 (85%) 温结节 (10%) 热结节 (5%) B超(高分辨率7.010MHz) L-T4 s-TSH 抑制疗法 囊性(19%)实质性(69%) 6周后 TSH N TSH(其中仅7% 或混合性(12%) 再次扫描 T4,T3 N T4,T3为恶性) (其中20%为恶性) TSH不受抑制 随访 甲亢 随访 手术 L-T4 抑制疗法 （自主性）图1.甲状腺结节以往的诊断程序* 按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主。,3.甲状腺结节和肿瘤目前提倡的诊断程序：,(1)甲状腺细针穿刺活检（FNA）临床应用已50年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；目前认为：FNA是当前甲状腺结节性质鉴别的最准确、简便、可靠、安全、省钱、省时的检验手段；主要器械：10ml的塑料注射器；11/2英寸长，23-25号标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；,操作：带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较大时，需在同一个结节的不同部位穿刺24点，涂布于玻片。立即放入95%乙基乙醇（ethyl alcohol）瓶内固定，用改进的Papanicolaou染色。穿刺时，尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定PTH。,效果：85以上可获得明确的细胞学诊断；良性：胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；囊性病变；淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis），特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润;亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎granulomatous thyroiditis）；,恶性：乳头状癌（占70%80%），细胞学特征：由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，而胶质甚少；难于明确良恶性者：滤泡状肿瘤（follicular neoplasma），特征：细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，或细胞呈异核型；大嗜伊红细胞肿瘤（Hurthle cell neoplasms）；不典型（atypia）细胞。,FNA的标本要求：,FNA的诊断价值主要取决于标本采集的量和质。每群细胞至少10个/至少6群细胞/份标本；(即至少应观察60细胞/份样本)若取自囊肿，避免：过多液体，过少细胞，过多RBC，过于干燥，穿刺部位不适；约50%病例需重复抽检，必要时，在B超引导下穿刺，但仍有5%15%标本不能获明确诊断；一般认为：持续存在囊肿结节，直径4cm，质硬，有恶性可疑或不断增大者，主张手术切除；资料表明：18000次FNA中，良性：69%；可疑或难于下诊断：27%；恶性：4%。,表2 甲状腺结节细针穿刺活检的评估,范围（%）平均值（%）准确性 85100 95特异性 72100 92灵敏度 6598 83假阴性率 111 5假阳性率 010 3,小结：,A) 证实FNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；B) 总的细胞学诊断准确率可达95%；C) 建议，以FNA作首选检查，按细胞学诊断作如下处理：良性者：随访或L-T4治疗；恶性者：甲状腺次全切除，术后L-T4抑制疗法；怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除； 以FNA作首选检查，可避免大多数良性结节的病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断和切除率,甲状腺结节患者 FNA活检明确诊断(85%)诊断难于明确(15%) 恶性 (5%)可疑恶性(20%)良性(75%)再次FNA ?甲状腺次全滤泡性肿瘤随访观察或仍难明确诊断手术切除等L-T4抑制疗法TSH核素扫描直接FNA或B超引导下FNA TSHTSH正常仍无法明确诊断热结节冷结节囊肿4cm随访观察或手术切除 L-T4抑制疗法随访观察手术切除图3，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤,三、各种甲状腺结节的处理：,1.单个良性结节的处理：每612个月作常规FNA随访检查；常规给予L-T4抑制疗法；或单独随访，不作任何处理；结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查FNA；L-T4剂量与疗程必须能有效地使TSH和结节缩小；但有资料表明：良性胶质性结节，50%60%可在6个月内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；另一资料表明：134例良性结节，随访911年，其中43%结节消失或缩小，23%增大而33%大小不变；,有人认为：仅20%良性结节对L-T4有缩小反应。故建议，仅给612个月，如缩小或未改变可继续L-T4治疗或停止给药继续观察；如继续增大者手术切除；1995年Cooper提议：对男性或绝经后妇女，用L-T4一年，使s-TSH保持在0.1(or 0.10.30.5) mIU/L之下；若结节未缩小或消失，L-T4应停用，重作B超；增大者，FNA或手术切除；若缩小或消失，继续给予L-T4（期限？）。总之，L-T4确切疗效尚难肯定。（可能与结节性质？大小？L-T4用量？疗程？自身免疫性(Ab)活性？等有关）长期L-T4抑制疗法的可能副作用：可致亚临床甲亢，骨质丢失（骨质疏松，尤对老年男性和绝经期后女性）和心功能改变（房颤）。,2.多发性结节的处理：,高灵敏度B超的广泛应用，多发性、无症状性（亚临床性）甲状腺结节的发现率明显增多，直径往往1.5cm。传统认为：多发性结节的恶性可能性要小于单个结节，但最近资料表明，两者相仿。(1)亚临床多结节甲状腺（Subclinical Multinodular Glands，MNG）的诊断应包括：排除恶性肿瘤；甲状腺功能状态，s-TSH，吸131I率；甲状腺体大小：123I，99mTC扫描，CT或MRI；,(2)MNG治疗方案的选择：依据FNA,恶性或可疑恶性手术切除；良性甲状腺肿，每年随访：触诊、B超、s-TSH；伴甲亢或局部压迫症状者手术；无症状、小的非毒性MNGL-T4治疗（不应用于治疗前TSH1.0mIU/L患者）；TSH水平正常或下降的大MNG131I或手术；毒性结节性甲状腺肿（Plummers disease）大剂量131I或手术（依据病况，吸131I率、手术水平作选择）；老年MNG患者不主张使用L-T4抑制疗法，因易导致心律失常和加重骨质疏松；,多发性结节（MNG） TSHFNA TSH-正常 TSH FNA FNA 良性 恶性 恶性 良性 随访 手术切除 吸131I率 吸131I率正常 131I治疗 手术切除图4：多发性结节的诊治程序,3.单个毒性甲状腺结节的处理：,占5%，核素显像呈：单个，“热结节”，“自主功能性”腺瘤。s-TSHN，大多数无临床甲亢表现（尤年青，结节直径2.5cm者），但25%实为甲亢或亚临床甲亢。1)“热结节”伴甲亢临床和/或生化表现者131I或手术切除或“乙醇注射疗法”：资料表明：131I，有效，约52%结节可消退，甲减 发生率约35%； 手术切除，有效，甲减发生率约20%；,2) 结节局部乙醇注射法：,指征：毒性或非毒性正常甲功的热结节；方法：在B超引导下，用2022号针头，在212周内注射23次，18ml/次（平均4ml）。总量：250ml（视结节大小平均16ml）；结果：429例，毒性结节242（56%）非毒性或正常甲功，热结节187（44%）注射12个月后，74%甲功生化正常，治愈率90%。尤对结节容积15ml者，无一例甲亢复发或发生甲减；主要副作用：暂时性局部注射处疼痛、血肿、高热、声带麻痹，但无永久性副作用；结论：结节容量90%，属乳头状或乳头滤泡状混合癌。,青少年期有头颈部外照射史患者 甲状腺触诊 无结节 有结节 随访观察 单一结节 MNG 弥漫性非毒性甲状腺肿 FNA 核素扫描 L-T4抑制疗法 或/和B超 良性 恶性 随访观察（6月-年） 或可疑恶性随访观察或L-T4抑制疗法甲状腺次全切除 术后L-T4图5。青少年期有头颈部外照射史的甲状腺结节患者的诊治程序,5. 非触诊性小结节（“thyroid incidentalomas”）的处理：,直径往往1cm，或位于甲状腺的深处，后囊壁；常发现于无甲状腺病史或甲状腺癌危险因子的老年患者；应慎重考虑如下：A