抗感染中国专家共识

2011系列学术讨论讲座最后一讲,2011抗革兰阳性菌专家共识解读云南省第一人民医院急诊ICU杨利荣,祝各位同道新年快乐！,今天主要讲革兰阳性菌重症感染共识为主欢迎深入讨论,革兰氏染色,肽聚糖(peptidoglycan),革兰阳性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽侧链、五肽交联桥,革兰阴性菌肽聚糖聚糖骨架、四肽侧链,肽聚糖(peptidoglycan),革兰阳性菌细胞壁特殊组分,革兰阴性菌细胞壁特殊组分,G+菌细胞壁,G-菌细胞壁,G+菌和G-菌细胞壁比较,革兰阳性菌与革兰阴性菌细胞壁,常见的G+菌,粪肠球菌,金黄色葡萄球菌,屎肠球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,在美国导致全身感染的G+正在增加,上海地区医院病原菌分离率变化趋势（ 2002-2006 ）,朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,N=22849,革兰阴性菌,N=22158,N=26890,N=30636,N=31316,上海5年革兰阳性菌耐药监测对经验治疗价值,革兰阳性菌逐步增多2002-2006年从30.4%升高到36.4%革兰阴性菌的比例逐步减少2002-2006年从69.6%降低到63.6%MRSA分离率从2003年的59.8%升高到2006年的64.6%MRCNS分离率从75.3%稳步升高到82.2%青霉素不敏感肺炎链球菌的耐药率也在升高VRE很罕见革兰阳性菌比较常见的来源是：血液呼吸道分泌物伤口分泌物尿液,朱德妹，等. 2006年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2007; 7(6):393-399; 朱德妹，等. 2002 年上海地区医院细菌耐药性监测. 中华传染病杂志, 2004; 22(3):154-159朱德妹，等. 2005年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2006; 6(6):371-376朱德妹，等. 2004年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(4):195-200朱德妹，等. 2003年上海地区细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志, 2005; 5(1):4-12,近年来出现多重耐药球菌,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林肠球菌（MRSE）耐万古肠球菌（VRE）耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,葡萄球菌的分类,MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌,萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义,葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素,NCCLS提示：确定或怀疑MRS感染，应首选糖肽类抗生素治疗，-内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败,MRSA基本特点,医源性MRSA感染多发生在于医院或者医疗机构中，特别常见于老年人和危重患者。MRSA感染主要涉及肺炎、皮肤、软组织感染、血液感染及骨感染等。MRSA传播几乎总是通过直接或者间接与MRSA感染患者接触所致金黄色葡萄球菌（SA）通常寄宿在皮肤或者鼻腔（25%-30%）,1.摘自CDC. Available at: /ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_clinicians.html#1.2.Tambyah PA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:436-8. 3.Campbell AL, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:427-30.,MRSA在全球广泛流行,中国医院感染MRS的分离率,1.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-6 2. 2. 聂华等. 天津医药. 1989；12：738-40. 3. 汪复等. 中华内科杂志.1999;38(11):729-324. 汪复等，中华医学杂志.2001；81(1)：17-9. 5. 叶惠芬等. 中华传染病杂志. 2002；20(5)：265-69 6. 申正义等. 中国预防医学杂志. 2001;2(3):185-77.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59. 8. 叶惠芬等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32. 9.朱德妹等. 中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.,1,1,2,3,4,5,6,7,8,9,几年来我国临床MRSA分离率呈显著增高趋势,MRSA流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性MRSA感染, MRSA流行病学特点正在发生变化 以往MRSA感染多限于为在医院内发生 最近几年，社区获得性MRSA感染在美国、法国 、澳大利亚和日本越来越受到关注 CA-MRSA与HA-MRSA感染菌株存在差异 缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素 社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药 通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同,医院内MRSA感染的危险因素1,既往使用过抗生素，特别是： 氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类 长期住院 ICU患者 严重基础疾病 皮炎,如湿疹 烧伤病房患者 胰岛素依赖型糖尿病 长期腹膜透析/血液透析 静脉注射毒品,1. Boyce JM. Clin Updates Infect Dis. 2003 ;6:1-6,MRSA感染的危害,MRSA感染的控制,大范围控制MRSA感染的措施筛选高危患者提高菌株分离技术将培养阳性的患者分类集中消除定植问题接触MRSA后的跟踪观察规范微生物操作流程大多数MRSA感染是通过医护人员的手传播的强调洗手和手部消毒的重要性,洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素,洗手是卫生系统中防止医源性病原菌传播和细菌耐药性产生的最重要因素,洗手和手部消毒,金葡菌引起常见感染的构成,MRSA感染的易感人群,免疫功能 受损或者免疫缺陷患者新生儿，老年人有创口的外壳患者，严重烧伤患者粒细胞减少这，恶性肿瘤患者糖尿病患者长期使用抗生素者,MRSA感染的常见科室,排序如下呼吸重症监护室其他ICU神经内、外科呼吸内科血液科及肿瘤科顾客及肝胆外科儿科及烧伤病房,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,金葡菌引起的感染,MRSA感染的易感人群,临床上有感染表现标本培养检测是否为MRSA必须区分带菌者,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,经验性抗MRSA治疗指征一、社区获得性肺炎 (CAP),GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA. Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection including previous use of antimicrobials J. J Antimicrob Chemother, 2002, 49(6):999-1005.,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,经验性抗MRSA治疗指征二、医院获得性肺炎 (HAP),具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,PEA F，VIALE P. The Antimicrobial therapy puzzle: could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients? J. Clin Infect Dis, 2006, 42(12): 1764-1771.,三、PRSP（耐青霉素肺炎链球菌）,PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌,经验性抗MRSA治疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,MRSA感染治疗用药,万古霉素治疗肺炎特别是HAP(含VAP)要求谷浓度达到15mg/l20mg/l肾功能正常者给药剂量15-20mg/kg q8-12h,*敏感药物=苯唑西林、双氯西林、头孢唑啉等,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,血流感染的经验治疗：成人,加用抗革兰阳性菌药物的指征,血流动力学不稳定或严重脓毒症的证据 影像学提示肺炎 血培养结果为革兰阳性球菌，不必等待最终鉴定和药敏试验结果 临床怀疑严重的导管相关感染 (如血流感染、蜂窝织炎) 任何部位皮肤软组织感染 MRSA、VRE、PRSP定植 严重粘膜炎，如用喹诺酮类预防或头孢他啶经验治疗,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,血流感染的经验治疗：成人病原治疗,非复杂性血流感染应给予至少2周万古霉素或达托霉素6 mg/kg qd静脉滴注复杂性血流感染依据感染的严重程度，建议疗程4-6周可应用达托霉素 8-10 mg/kg qdMRSA血流感染不推荐在万古霉素加用庆大霉素或利福平应进行临床评估明确感染源和感染程度，并对其他部位感染进行清除和/或清创推荐起始血培养阳性2-4天后再行血培养，而后根据需要进行，以明确血流感染是否清除推荐对所有血流感染成人患者行超声心动图检查以明确有否合并心内膜炎,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3):e18-e55.,万古霉素临床应用中国专家共识（2011版） J. 中国新药与临床杂志, 2011, 30(8): e561-573.,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,神经外科围手术期预防性治疗MRSA,中枢神经系统MRSA感染的治疗,MRSA导致的CNS感染常是神经外科操作的并发症常与邻近的感染灶相关菌血症以及感染性心内膜炎血行传播的并发症中枢神经系统MRSA感染可选择的抗生素非常有限 MRSA多重耐药许多抗生素不能透过血脑屏障以达到治疗浓度目前针对中枢神经系统MRSA感染无RCT研究万古霉素一直是首选药物,中枢神经系统MRSA感染的治疗,中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,中性粒细胞缺乏伴发热,定义发热：单次口温测定38.3或体温38.0持续超过1小时中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预期以后48小时减至0.5109/L经验性治疗原则对于预期中性粒细胞缺乏的时间较长(7天)或严重中性粒细胞缺乏(ANC（中性粒细胞减少）100细胞/mm3)和/或存在明显的内科合并病，如低血压、肺炎、新发腹痛或神经系统变化的高危患者，应尽早住院进行经验性抗感染治疗。经验性抗感染治疗首先考虑使用抗革兰氏阴性杆菌的广谱抗生素,ANC=中性粒细胞减少,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,MRSA经验性治疗指征,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,发热和中性粒细胞缺乏期间调整抗菌药物的选择,革兰阳性菌感染部位和/或分离出MRSA应加用抗MRS药物中性粒细胞缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰氏阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，应扩大抗菌谱，包括覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内的抗菌药物，此时可以选用抗MRS药物,FREIFELD AG, BOW EJ, SEPKOWITZ KA., et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): 427431.,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,骨关节感染 一、化脓性骨髓炎,抗菌治疗前先留取相应标本送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果尽早开始抗生素经验治疗，根据患者个体情况可选择胃肠外、口服或先胃肠外继以口服应同时进行外科清创去除死骨或异物，但通常不需外科处理治疗MRSA骨髓炎的疗程至少8周,可在上述抗生素的基础上加用利福平口服,骨关节感染 二、化脓性关节炎,治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流应尽早予以经验治疗需先抽取关节腔渗出液或脓液进行涂片革兰染色及细菌培养依据革兰染色结果、年龄及危险因素选用抗菌药物革兰染色阳性经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金葡菌和链球菌属化脓性关节炎的抗感染治疗，参考骨髓炎建议疗程3-4周,LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55.,骨关节感染 三、人工装置相关骨关节感染,部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时,Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52(3): e18-55.,MRSA感染治疗,MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,MRSA感染性心内膜炎药物选择,*首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养,LIU C, BAYER A, COSGROVE SE, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ. Clin Infect Dis, 2011, 52(3): e18-55.,Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos MG. The Sanford guide to antimicrobial therapy. 41 ed.Sperryville,VA: Antimicrobial Therapy, Inc; 2011.,感染性心内膜炎二、人工瓣膜感染性心内膜炎,MRSA感染治疗,第三部分：MRSA诊治,使用疗程,儿科,其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染,中性粒细胞减少伴发热,中枢神经系统感染,血流感染,肺炎,皮肤及软组织MRSA感染治疗,大多CA-MRSA对复发复方磺胺甲噁唑敏感和四环素类敏感，但需在24-48小时后重新评估以判断疗效如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉素等药物万古霉素成人：1.5-2.0 g/天，分2-3次给药儿童：40 mg/kg/天，分3-4次静脉给药推荐疗程为7-14天,STEVENS DL, BISNO AL, CHAMBERS HF, et al. Practice guidelines for the diagnosi