β受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位胡厚源

有效降压 保护心脏,从抗交感活性看受体阻滞剂在高血压治疗中的重要地位,第三军医大学西南医院心内科 胡厚源,权威高血压指南明确指出受体阻滞剂是主要的降压药物之一,2,五大类主要降压药，即受体阻滞剂、利尿剂、ACEI、ARB和CCB，都适用于抗高血压治疗的起始和维持，可单独使用或与其他药物联合使用 2009年欧洲高血压防治指南中国高血压防治指南（2005年修订版）,Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58.中国高血压防治指南（2005年修订版）,3,受体阻滞剂降压的同时具有心脏保护作用,2009年欧洲高血压防治指南明确指出,受体阻滞剂能预防冠脉事件和心衰1，具有显著的心脏保护作用,1.Mancia G, et al. J Hypertens. 2009;27(11):2121-58.,4,受体阻滞剂24小时降压幅度与其他类降压药相当,半标准剂量,标准剂量,双倍标准剂量,Law MR, et al. BMJ 2003, 326:1427-1431,受体阻滞剂降低主要心血管事件风险与其他类降压药相当,Institute forInternationalHealth,5,BPLTTC研究结果：,6,受体阻滞剂可减少主要心血管事件,Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35,P,0.31,0.92,0.22,7,受体阻滞剂可减少心血管死亡,Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35,P,0.36,0.33,0.56,8,受体阻滞剂可减少全因死亡,Turnbull F, et al. Lancet 2003; 362: 1527-35,P,0.76,0.71,0.68,9,高血压个体化治疗很重要,五类降压药物特点、优势及局限性不同,什么样的患者应该优先考虑使用受体阻滞剂降压治疗？,10,以下人群优先考虑使用受体阻滞剂,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,11,心率增快的高血压患者中青年高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者,12,心率是交感神经张力变化的 “窗口”,朱大年主编,生理学（第7版）,人民卫生出版社.,13,高血压患者死亡率随心率增快而升高,Okin PM, et al. Eur Heart J. 2010;31(18):2271-9.,89%,存在风险数量,心率 84次/分,心血管死亡率与心率的关系,1873,心率 84次/分,1187,960,7315,7921,8083,965,7919,931,7768,890,7629,367,3325,心率 84次/分,全因死亡率与心率的关系,1873,心率 84次/分,1187,974,7315,7921,7913,974,7913,941,7759,893,7628,367,3225,月,14,受体阻滞剂有效降低血压、减慢心率,n=36,比索洛尔治疗前后动态血压和心率变化,120,130,140,150,160,P0.001,治疗前,治疗后,SBP（mmHg）,P0.001,70,75,80,85,90,95,治疗前,治疗后,DBP（mmHg）,65,70,75,80,85,治疗前,治疗后,HR（b/min）,P0.001,Parrinello G, et al. Clin Drug Investig. 2009;29(9):591-600.,15,受体阻滞剂在心率增快人群中疗效更好,注：本研究采用阿替洛尔单药治疗3月,de la Sierra A. Med Clin(Barc), 1999, 113(2): 41-45,16,心率增快的高血压患者中青年高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者,17,中青年高血压患者交感活性明显亢进,心脏去甲肾上腺素释放（ng/份）,NT： normotensive, 正常血压EH： essential hypertension, 原发性高血压MSNA： Multiunit postganglionic sympathetic nerve activity, 交感神经活动,Schlaish MP. Hypertension 2004;43:169,n=33,n=33,18,受体阻滞剂能更有效降低中青年患者的心率和血压,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,多沙唑嗪,氨氯地平,安慰剂,赖诺普利,苄氟噻嗪,比索洛尔,血压(mmHg),心率(bpm),Deary AJ, et al. J Hypertens. 2002;20(4):771-7.,19,受体阻滞剂更有效预防中年高血压患者心肌梗死的发生MRC研究,Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. 7894.,入组时35-64岁,n=17,354,心梗发生率%,20,心率增快的高血压患者中青年高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者,21,交感激活是冠心病进展的重要因素,Cruickshank JM. Cardiovascular Drugs and Therapy,2002;16:457-470.肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,22,受体阻滞剂显著降低高血压伴冠心病患者四年死亡率,Haim M, et al. Am J Cardiol 1998;81:1455-1460.,n=534,n=691,23,受体阻滞剂显著降低心梗后高血压患者的死亡风险,美国心血管协作计划：心梗后患者（n=201,752）,Gottlieb SS, et al. N Engl J Med.1998, 339:489-497.,24,心力衰竭时交感活性明显亢进,Cohn JN.Cardiology,1997,88(suppl 2):2-6,NL,HF,NL: normal subject，正常人HF: heart failure，心衰,NL,HF,NL,HF,NL,HF,NL,HF,血浆去甲肾上腺素(pg/ml),血浆肾素激活(pg/ml/h),精氨酸血管加压素(pg/ml),心房利钠肽(pg/ml),内皮素1(pg/ml),浓度水平,25,心率增快的高血压患者中青年高血压患者伴冠心病或心衰的高血压患者伴糖尿病、肥胖或代谢综合征的高血压患者,26,伴2型糖尿病（DM2）的高血压患者交感神经活性显著升高,Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44(6):847-52.,交感活性（Impulses/100 beats）,EHT+DM2,EHT,DM2,NT,27,bs/100hb,MSNAP0.01,减肥前n=10,Pg/ml,减肥16周后n=10,NEP0.05,肥胖者交感神经活性显著升高,Guido Grassi ,et al. Circulation 1998;97;2037-2042,MSNA：肌肉交感神经活性NE：去甲肾上腺素,减肥前n=10,减肥16周后n=10,28,伴代谢综合征（MS）的高血压患者交感神经活性显著升高,Huggett RJ, et al. Hypertension. 2004;44(6):847-52.,n=69例,交感活性（Impulses/100 beats）,无MS和EHT,EHT,MS,MS+EHT,29,受体阻滞剂对糖尿病患者全因死亡率的影响类似于ACEI UKPDS 研究20年随访,Holman RR, et al. N Engl J Med， 2008，359:1565-76.,n=592例,ACEI,受体阻滞剂,30,受体阻滞剂对糖尿病患者糖尿病相关事件发生率的影响类似于ACEI UKPDS 研究20年随访,Holman RR, et al. N Engl J Med， 2008，359:1565-76.,ACEI,受体阻滞剂,糖尿病相关事件发生率,随访时间（年）,31,受体阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者,Kjekshus J Eur Heart J 1990;11:43,n=1716例,32,比索洛尔不影响胰岛素水平和敏感性,最高酪氨酸激酶磷酸化水平（pmol32P- ATP/fmol bound Insulin）,P0.05,Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355,血胰岛素水平（U/mL）,33,比索洛尔不引起血糖和血脂代谢紊乱,总胆固醇（ mg/dL ）,Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355,空腹血糖水平（mg/dL）,34,以下人群优先考虑使用受体阻滞剂,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.Mancia G, et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,高血压中交感活性亢进的危害,35,高交感性高血压会导致机体的防御反应下降,1. 导致迷走抑制 2. 增加交感张力 (中枢神经系统、心脏),1,增加心血管疾病和猝死发生的危险性,降低心脏电稳定性,心率 收缩力 收缩压 缺血发生,Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A,36,37,不同的降压药物对交感神经的影响,38,受体阻滞剂有效抑制交感活性亢进,Goodman and Gilman. Pharmacologic Basis of Therapeutics, 第十版，第十章. /pharmacology/instruction/pha824ar/PHA824ar.html,不同类别降压药对交感神经的作用,American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010,39,40,40,=,交感活性亢进是高血压形成的重要机制,41,1受体阻滞是受体阻滞剂发挥降压疗效的关键,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物,交感神经亢进,受体,42,康忻是目前国内1选择性最高的受体阻滞剂,Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 38,43,康忻较美托洛尔更有效控制心率,Haasis R, et al. Eur Heart J,1987;8:103-113,44,康忻较美托洛尔更有效控制血压,Haasis R, et al. Eur Heart J,1987;8:103-113,45,康忻降压疗效显著优于美托洛尔,周淑娴,等.中山大学学报（医学科学版）. 2004;25(3s):171173,6,8,p0.05,46,2受体阻滞是受体阻滞剂产生不良反应的原因,肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用.人民卫生出版社.,去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物,交感神经亢进,受体,47,1更高选，长期治疗更安全,Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355. Dorow P. Eur J Clin Pharmacol 1986; 31:143147.,48,比索洛尔对肺功能影响小,合并慢阻肺的冠心病患者，康忻对气道阻力无显著影响,Dorow P. Eur J Clin Pharmacol. 1986;31:143147,49,研究证实：比索洛尔与氯沙坦对肾功能的保护作用相似,a 数值取自平均数SD,b 为计算EF而测量,Parrinello G, et al. Clin Drug Investig. 2009;29(9):591-600.,50,比索洛尔一日一次给药能有效避免高血压晨峰危险,康忻半衰期10-12小时,血压控制谷峰比为78%,Keim HJ. Therapiewoche,1988;47:3507-3513.,51,比索洛尔一日一次给药能有效避免高血压晨峰危险,服药,比索洛尔,阿替洛尔,谷峰比值（%）,Neutel JM, Smi