餐后血糖的重要意义

餐后高血糖的再认识,餐后高血糖的再认识,糖尿病现状餐后血糖与糖尿病诊断餐后血糖与心血管事件餐后血糖与良好血糖控制治疗,糖尿病现状,The Burden Of Diabetes,Haffner S. M., et al.Mortality from Coronary Heart Disease in Subjects with Type 2 Diabetes and in Nondiabetic Subjects with and without Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-234.,糖尿病患者的总数,数据来源：世界卫生组织 3 、2003,7.018.2160%,33.066.8102%,33.448.445.0%,45.8122.0166%,35.871.099%,15.243.5186%,全世界2000；176.5 2030；370.0 (百万),上升110%,日本人生活环境的变化与糖尿病患者数量的演变,（千kcal）,能量摄入量,30,（%）,摄入能量中脂肪的含量,20,10,0,8,汽车拥有量,6,4,0,2,（千万台）,根据厚生劳动省指标，公民营养调查，交通部汽车拥有量月报数,1990,（年）,1980,1970,1960,1950,0,50,100,150,200,250,（万人）,糖尿病患者总数,糖尿病患者总数,10,8,6,4,2,0,脂肪,能量,汽车,*MS高危人群： 40岁，非白种人群，BMI 25（或腰围 102cm-男， 88cm-女），静息生活者，有GDM或IGT者，有T2DM、高血压或心血管疾病家族史，或已确诊为心血管病、高血压、PCOS、非酒精性脂肪肝及黑棘皮病,不同组织代谢综合征的工作定义：高糖均为主要组分,DM者高血糖类型分布上海社区调查资料,Known DM: 6.5%,Total prevalence of diabetes: 11.4%,Shanghai Diabetes Institute,Newly-diagnosed DM: 4.9%,Isolated fasting DM: 0.6%,Isolated post-challenge diabetes: 2.4%,Combined DM:1.9%,餐后血浆葡萄糖PPG,餐后血糖进餐10分钟，随着碳水化合物的吸收，血糖开始升高正常人,进餐后0.5-1小时血糖达峰,140mg/dl， 23小时回复至餐前水平。虽血糖已恢复，碳水化合物在餐后56小时内继续被吸收2型糖尿病餐后胰岛素分泌峰值延迟；胰升糖素不下降；肝糖产生及周围组织糖利用异常，致餐后血糖持续升高，2小时仍明显增高或达峰,患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间,早餐,午餐,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,Monnier L. Eur J Clin Invest 200;30(suppl. 2):311,餐后状态 吸收后状态,空腹,餐后血糖与糖尿病诊断,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC) Minneapolis, Minnesota,肥胖 糖尿病诊断 未控制的高血糖,0,50,100,150,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史（年）,血糖(mg/dL),相对功能(%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,50,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,高血糖的诊断,IFH-Isolated Fasting Hyper-glycemia,CH,I-IFG Isolated Impaired Fasting Glucose,IFG+IGT,IPHIsolated Post-ChallengeHyper-glycemia,Isolated Impaired GlucoseTolerance,FPG (mmol/L),OGTT 2小时血糖 (mmol/L),7.0,7.8 11.1,Combined Hyperglycemia,I-IGT,6.1,5.6,Euglycemia,DECODE (Diabetes Epidemiology Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe),根据在欧洲进行的13个前瞻性定群试验来分析对象：25,364名30岁以上（男性：18,048；女性：7,316） 待随访的非糖尿病患者24,089名、糖尿病患者1,275名随访年限：7.3年（平均值）累积随访年限：男性;132,785人年、女性;48,900人年,探讨空腹血糖（美国糖尿病协会诊断标准）和葡萄糖耐量试验2小时血糖（世界卫生组织诊断标准）与死亡率的关系,The DECODE study group:Lancet,354,617,1999.,DECODE study(欧洲),DECODA study(亚洲),根据DECODE Study Group:BMJ,317,371,1998. Qiao Q.:Diabetologia,43,1470,2000作图.,糖尿病诊断率的差异（空腹时血糖值 or 2小时血糖值）,31.1%（473/1,517）,40.4%（613/1,517）,28.5%（431/1,517）,44.9%（546/1,215）,18.1%（220/1,215）,37.0%（449/1,215）,如不测定葡萄糖耐量试验2小时血糖会遗漏的患者,仅OGTT2小时血糖200mg/dL,仅空腹血糖126mg/dL,空腹血糖126mg/dLOGTT2小时血糖200mg/dL,餐后血糖与糖尿病诊断 餐后血糖作为诊断标准敏感性更高,以ADA1997/WHO1999为标准评估美国40-74岁人群中糖尿病患病率,糖尿病患病率 %,Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2001, 24(Suppl 1): S5-S20,糖尿病护理 20 : 1183-1197, 1997,FPG (mg/dL)2hPG (mg/dL),42-34-,87-75-,90-86-,93-94-,96-102-,98-112-,101-120-,104-133-,109-154-,120-195-,0,15,10,5,空腹时血糖（FPG）,葡萄糖耐量试验2小时血糖（2hPG）,糖尿病视网膜病变发病率（NHANES）,糖尿病视网膜病变发病率,(%),OGTT2小时血糖在糖尿病发病前已开始上升,260,220,180,140,100,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2（年）,发病,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,110,OGTT 2小时血糖,空腹血糖,对照组 (1428例),糖尿病演变组 (1428例),255mg/dL,131,133,100,*p0.05, *p0.01, *p0.05 餐后血糖与HbA1c高度相关，P11.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可预防 餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可预防,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,DECODA研究Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia,研究目的: 评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血 管危险的影响研究方法： 亚洲13家医学中心 入选17,666 例患者 年龄 30 - 89 岁,DECODA Study Group. Diabetes Res Clin Pract. 2002 Jan;55(1):35-43,DECODA研究,DECODA:空腹血糖对心血管死亡的预测能力依赖于2小时血糖,死亡相对危险,Nakagami T; DECODA Study Group.Diabetologia. 2004 Mar;47(3):385-94.,校正已知其它心血管危险因素 +2小时血糖 校正已知其它心血管危险因素 +空腹血糖,NFG,IFG,DM,空腹血糖作为诊断标准,NGT,IGT,DM,餐后2小时血糖作为诊断标准,DECODA研究,临床荟萃分析,研究目的:评估血糖与心血管疾病危险性的相关性研究方法：荟萃分析20项临床试验 囊括995783 例患者 年龄 20-84岁 平均随访12.4年,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,餐后高血糖是2型糖尿病心血管并发症的独立高危因素,空腹血糖 6.1mmol/L,餐后血糖 7.8mmol/L,心血管疾病相对危险,2,1,1.33,1.58,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,相关性P0.05,*：P0.05 *:P0.01 与对照相比Fujishima Diabetes 1996;45(suppl 3):514-516,IGT/ 糖尿病患者/正常人心血管发病的危险性,*,*,* *,*,IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是“The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(与NGT比较）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P4kg新生儿 12 (36) 3 (9) 0.01新生儿低血糖 7 (21) 1 (3) 0.05 * 均值(g)标准差*病例数(百分比) de Veciana et al. N Eng J Med 1995; 333:1237-1241,以良好控制餐后血糖为目标，HbA1c可以得到更好的控制,De Veciana M et al. N Engl J Med. 1995; 333; 1237-1241.,胰岛素治疗前后HbA1c变化（%）,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,大量临床研究提示IGT是糖尿病的危险因素,主要IGT干预试验的结果,RCT 干预措施例数 随访 糖尿病发病相对危险下降大庆研究 生活方式 577 6年 31-46%DPS 生活方式 522 3.2 58%DPP 生活方式 3324 2.8年 58% 二甲双胍 31%(2次) STOP- NIDDM 拜唐苹 1429 3.3年 35.8%(2次) 24.8%(1次)中国6中心 拜唐苹 321 3年 87.8% 二甲双胍 76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志, 1995,34:108-112.TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,FPG和2h-PG都重要,FPG代表基础血糖， 2h-PG代表负荷后血糖，二者均具有重要意义FPG 126mg/dl时，糖尿病视网膜病变开始有增高趋势，1相胰岛素分泌开始出现缺陷IGT 的心血管危险与DM 相似IDF-WPR和国内的T2-DM 诊疗指南中,要求FPG,2h-PG和HbA1c都要达标,空腹血糖与 OGTT 2 小时血糖反映不同的代谢状态,空腹血糖较优 2 h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌 反映细胞第一时相胰岛素分泌 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 省钱，省事，重复性好 ,餐后血糖能够更敏感地反映糖代谢紊乱,以餐（负荷）后血糖作为诊断指标，可以使更多IGT/糖尿病患者得到及时诊断在中国的人群调查中，单采用FPG会漏诊多达 60-75% 糖调节受损和 约50% 糖尿病；这一情况在老年人更普遍,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23综合上海/首钢/全国糖尿病协作组数据,HbA1c = FPG + PPG,HbA1c 反映长期血糖平均控制情况,FPG 反映空腹血糖水平,PPG 反映峰值血糖水平,8:00,11:00,2:00,5:00,Plasma glucose (mmol/l),6.1,6.1,am,pm,研究设计290例2型糖尿病患者，未接受胰岛素和拜唐苹治疗,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,基础和餐后血糖对HbA1c的贡献,餐后血糖对HbA1c的贡献最多达70%，最少约45%,Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885,治 疗,胰腺,肝脏,肌肉,肠,脂肪细胞,口服降糖药物的作用部位,胰岛素,胰岛素,血糖,GI,延缓糖的吸收,促进胰岛素分泌,TZD,促进糖的吸收,促进糖的吸收,促进糖的吸收,TZD,TZDBG,SU,胰岛素,以降低餐后高血糖为主的药物,非磺脲类促胰岛素分泌剂(repaglin