血液系统疾病血液系统肿瘤淋巴瘤

血液系统肿瘤长治医学院内科学教研室,淋 巴 瘤(Lymphoma),概 念 淋巴瘤是原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓,概 念主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。,流行病学1.居各种恶性肿瘤第7位,占全部恶性肿瘤的2%-4%。2.青壮年多见，男性多于女性3.城市高于农村，沿海高于内地,淋巴组织,弥散淋巴组织：无边界，T细胞为主,组成：网状组织 + LC 、M 、浆细胞,形式,淋巴小结：球形，边界清楚，B细胞为主,Diffuse lymphoid tissue,Lymphoid nodule,初级淋巴小结次级淋巴小结：生发中心,毛细血管后微静脉(P.C.V.),淋巴器官,中枢淋巴器官,周围淋巴器官,胸腺 骨髓,T、B早期分化的场所,淋巴结 脾扁桃体,免疫应答的场所,淋巴结 (lymph node),结构 :,小梁 (trabecula),被膜,实质,皮质 (cortex)髓质 (medulla),分布：位于淋巴循环的通路上,淋巴结,淋巴细胞再循环 :,血循环中的淋巴细胞,淋巴组织,淋巴管,淋巴导管,P.C.V.,淋 巴 结,淋巴小结,分类(根据肿瘤组织结构和瘤细胞特点)非霍奇金淋巴瘤(75%)(Non-Hodgkins lymphoma, NHL)霍奇金淋巴瘤(10-20%) (Hodgkins lymphoma, HL),病因及发病机制 1.virus 成人T cell lymphoma-leukemia HTLV-1 Burkitts lymphoma EBV,病因及发病机制,细菌：幽门螺杆菌 粘膜相关淋巴瘤（MALT）免疫抑制：移植后病人；应用环磷酰胺及抗CD3单抗者；原发或获得性免疫缺陷者；免疫病者。如自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征患者淋巴瘤的发病率较一般人为高；先天性或获得性免疫缺陷患者如艾滋病伴发淋巴瘤较正常人为多；器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生的恶性肿瘤，其中1/3为淋巴瘤。 理化因素环境污染,病理及分型,WHO分类:结节性淋巴细胞为主型; 结节样,背景小淋巴细胞多,上皮样组织细胞混合,“爆米花样”细胞。,.,结节性淋巴细胞为主型的HL（爆米花样C）,经典型HL：结节硬化型(nodular sclerosis)HL:陷窝细胞多,镜影R-S细胞少；境界清结节,纵隔包块；女青年多见。免组:CD15,CD30(+),霍奇金淋巴瘤（镜影细胞）,淋巴细胞消减型(lymphocyte depletion)HL 淋巴细胞,瘤细胞,多形性R-S; 预后差。,淋巴细胞减少型HL,结节硬化型HL(陷窝细胞 ）,淋巴细胞为主型(lymphocyte predominance)HL,较少见,预后好。见L&H细胞,典型R-S细胞少; 背景小淋巴细胞,组织细胞多。,混合细胞型(mixed cellularity)HL 50岁,男性，单核,双核R-S细胞多,病理及分型非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma,NHL),病理形态学特点及分类肉眼观： 淋巴结不同程度肿大。早期活动不粘连，晚期粘连融合成结节状。 切面灰白色、鱼肉状，质地较软,光镜下： 淋巴结正常结构部分或全部破坏， 由肿瘤取代。 瘤组织成分较单一，以一种细胞类 型为主(monoclonality)。,B-cell small lymphocytic,B cell,不同种类的淋巴瘤在临床表现和治疗反应上有很大差异，因此，必须通过各项检查识别出具有独特临床表现、组织学改变、免疫表型(B细胞：CD19、CD20；T细胞：CD45RO、CD2、 CD3)、遗传学特征的淋巴瘤亚型，并进行分类。,1948 Willis:“Nowhere in pathology has the chaos of names so clouded clear concepts as in the subject of lymphoid tumors”,分类： NHL分类方法多，分型繁杂,淋巴瘤的命名是依据肿瘤细胞与正常淋巴细胞分化各阶段的相似程度而确定的。,淋巴细胞转化过程： 形态学 免疫表型 功能,淋巴细胞转化过程,干细胞,前B细胞,B1,中心母细胞,中心细胞,边缘带细胞,B2,浆细胞,免疫母细胞,浆样细胞,骨髓,淋巴结,B细胞的发育转化示意图,B1：套细胞B2：记忆细胞,抗原刺激,活化的淋巴样母细胞,滤泡母细胞,由于人们对淋巴细胞认识的加深（单纯形态学免疫表型和功能）和临床治疗方法的进步，淋巴瘤的分型在不断地更新和完善。,Kiel 分类 working formulation REAL 分类 WHO 分类 最新,分类原则细胞形态学特点： 某一分化阶段的T or B cell临床预后： 低度、中度、高度恶性,一般规律滤泡性比弥漫性恶性度低小细胞比大细胞恶性度低,NHL,滤泡中心细胞性淋巴瘤,（1）曾用名称：滤泡性中心母细胞/中心细胞型，滤泡型中心母细胞型淋巴瘤，滤泡性小裂、大裂或大无裂细胞型淋巴瘤。（2）细胞来源及形态：相应组织为淋巴滤泡中的中心细胞及中心母细胞。淋巴瘤有滤泡结构或至少有部分滤泡结构。可伴有弥漫区域，常以中心细胞为主，细胞小，胞核有裂，胞浆少，嗜碱性，混有不同比例的大细胞即中心母细胞，可分为三级：I级（小细胞为主），II级（大小细胞混合）III级（大细胞）。（3）临床特点：欧美占NHL的40%，远较其他国家多见，男女相当，80%以上累及淋巴结，但累及脾、骨髓及结外罕见，多无症状，初诊时多为（80%）III/IV期，累及结外部位，脾、骨髓较少，可转为大细胞淋巴瘤，中位生存期68年。（4）表型及细胞遗传学：表型：slg+(常常IgM+/-,IgD,IgG,IgA),panB+,CD10+/-,CD5-,CD23-/+,CD43-,CD11C-,CD25-; 有t(14；18)导致18q21的 bcl-2基因易位形成bcl-2基因易位形成bcl-2/IgH融合基因，以此可同反应性增生和滤沟内的齿状细胞相鉴别。,滤泡性淋巴瘤,中年患者多见约占成人NHL40%-50%B细胞来源，表达CD19、CD20； bcl-2(+); 核型,18q21断裂,转位.形成滤泡样结构，肿瘤滤泡(无生发中心);由中心细胞和中心母细胞构成预后良好,非霍奇金淋巴瘤（滤泡性）,小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病,中老年患者多见90%以上为B细胞起源LN结构消失，由弥漫性小细胞构成，细胞体积小，异型性小、核分裂少免组:CD19,CD20,CD23,IgD,IgM等(+),核型12q 3体,11q缺等.与慢性淋巴细胞性白血病重叠，几乎所有病例都有骨髓累及，40%有外周血播散易发生感染、溶血性贫血、血小板减少,Diffuse,Lymphoplasmacytic,弥漫性大B细胞淋巴瘤,患者平均年龄60岁40%发生在结外由弥漫性大细胞构成，核空、核仁清楚大多数表达CD19、CD20，30%有t（14;18） bcl-2(+)病程进展快,Diffuse large cell,centroblastic,周围T细胞淋巴瘤,一组异质性肿瘤（多型性、T免疫母细胞）主要侵犯副皮质区，最后破坏整个淋巴结由核有扭曲的多形性细胞构成免疫表达CD2、CD3、CD5等T细胞标志T细胞受体单克隆性重排高度恶性，进展快,Lymphoblastic(T),convoluted,T cell,Burkitt淋巴瘤（Burkitts lymphoma ）,1.1958 ,Burkitts报道，非洲儿童； 儿童和青年人多见，男性多于女性2.好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官及 CNS，一般不见于外周淋巴结或脾3.病理组织学特点：星天现象；肿瘤细胞呈生发中心小无裂细胞样 （B细胞性淋巴瘤）4.可能与EB病毒感染有关。5.免疫：B细胞CD19,CD10,CD20IgM(+);核型:8qc-myc易位,Burkitts lymphoma,mitoses,蕈样霉菌病（Mycosis fungoides）,1.原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤2.临床表现为皮疹3. 表皮及真皮内非典型性曲核T细胞浸润, 表皮内Pautrier脓肿4.晚期扩散至内脏和淋巴结5.侵犯血液时称为Szary综合征,Mycosisfungoides,Mycosis fungoides,NK/T细胞淋巴瘤(血管中心性淋巴瘤),EBV感染有关,原发LN外,如鼻腔,上呼吸道等;病变特征：凝固坏死,急慢性炎细胞背景、弥漫瘤细胞侵表皮,腺体；免疫：TAgCD2,CD3,NK细胞CD56(+),EBVDNA(+)。临床:女男,鼻,腭,口咽部多发。,临床表现-霍奇金淋巴瘤青年多见无痛性浅表淋巴结肿大,以颈部淋巴结最多见;病变可从一个或一组淋巴结开始， 也可开始即为多发。,临床表现-霍奇金淋巴瘤,深部淋巴结肿大伴压迫症状 纵隔；腹膜后；硬膜外器官实质浸润：肝脾肿大、肺浸润、胸膜浸润、胸腰椎破坏、脊髓和脑浸润全身症状：发热、盗汗、疲乏、消瘦、皮肤瘙痒,临床表现-非霍奇金淋巴瘤,发生于任何年龄，男多于女 初发症状也可表现为浅表淋巴结肿大，多在确诊时已有扩散 有远处扩散及结外侵犯倾向 ，如咽淋巴环、胃肠粘膜、皮肤、骨髓、脑及脊髓等常有全身或系统症状,淋巴瘤,Burkitts,实验室检查及特殊检查,血象 骨髓象生化检查：ESR NAP LDH 影像学检查：X线检查B超CTMRI胸腹腔内窥镜检查淋巴管造影同位素的淋巴结显象和骨扫描,实验室检查及特殊检查,剖腹探查病理学检查 常规切片检查 免疫组化（分型）,实验室检查及特殊检查,遗传学 染色体检查 Burkitts lymphoma: t(8;14) myc-Ig follicular lymphoma: t(14;18) bcl-2-Ig 间变性大细胞淋巴瘤：t(2;5) 套细胞淋巴瘤： t(11;14) 弥漫性大B细胞淋巴瘤：t(3；14) 3q27,分子生物学检测： 淋巴组织增生的单克隆性是目前为止诊断淋巴细胞肿瘤的最好依据。方法： B cell： monoclonal light chain(,) T cell： clonal T receptor gene rearrangement,Chromosome Translocation Associated With Burkitts Lymphoma,生发中心bcl-2 免疫组化染色,诊断和鉴别诊断,本病的诊断主要靠病理组织学检查。在确定诊断后要进行分类、分型、分期、分组，以便确定临床治疗方案和评价预后。目前的分期仍沿用Ann Arbor分期标准，主要用于HD病例，NHL也可参用。,分期： (Ann Arbor 1971,Cotswold 1989修订),期 侵犯单个淋巴结区域()或单个结外器官或部位(E)。 期 侵犯膈肌同侧两个以上淋巴结区域()，或局部侵犯单个结外器官或部位膈肌同侧一个或多个淋巴结区域(E)；应指明受累解剖部位数(如4)。期 侵犯膈肌两侧的淋巴结区域()，可伴有单个结外器官或部位的侵犯(E)，或脾侵犯(S)，或两者均受侵犯(SE)；脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(1)或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累(2)。期 广泛侵犯1个或多个结外器官或组织，伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为期。,鉴别诊断,临床上恶性淋巴瘤易被误诊。以表浅淋巴结肿大者，需要和慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移瘤、淋巴细胞性白血病、免疫母细胞淋巴结病、嗜酸性淋巴细胞肉芽肿等鉴别。以深部纵隔淋巴结起病者，须与肺癌、结节病、巨大淋巴结增生等病相鉴别。以发热为主要表现者，须与结核病、恶性组织细胞病，败血症、风湿热、结缔组织症等鉴别。,治 疗,化疗为主，化、放疗结合,治疗：（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗是淋巴瘤的基本治疗策略。 HL：治疗方法的选择,HL化疗方案,放 疗,化疗为主，化、放疗结合,非霍奇金淋巴瘤：惰性淋巴瘤较保守的化学治疗为主，按病情决定或暂不治疗继续观察，或给予单药苯丁酸氮芥或环磷酰胺口服治疗，或用COP联合化疗，目前还难以达到治愈，只能进行姑息性治疗,治 疗,非霍奇金淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 采用以CHOP为代表的联合治疗方案或类似方案治疗（R- CHOP )，以根治为目标。 高度恶性淋巴瘤如淋巴母细胞型淋巴瘤，常规CHOP治疗难以治愈，需用更积极的治疗，一