急性冠脉综合证抗血小板抗凝治疗

急性冠脉综合征的抗栓治疗和护理,南京市第一医院南京市心血管病医院常 芸,Acute coronary syndrome Antithrombotic therapy and nursing,1. 2004年世界卫生报告. WHO Geneva, 2004. Available at: /whr/2004/en/. Accessed January 2006.,29,19,9,7,5,0,5,10,15,20,25,30,心脑血管疾病*,感染和寄生虫疾病,癌症,外伤,肺部疾病,HIV/AIDS,2002 年死亡原因构成比 （）,*缺血性心脏病, 脑血管疾病, 高血压心脏病, 炎症性心脏病和风湿性疾病,心脑血管疾病*占全球死因顺位的最前列1,Framingham心脏病研究: 60岁男性的平均期望寿命,健康者,有心脏病史*,AMI病史,卒中病史,1. Peeters A et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466.,*包括冠心病,脑血管疾病, 充血性心脏病和 间歇性跛行,0,4,8,12,16,20,期望寿命 (年),9.2 年,7.7 年,12.0 年,动脉粥样硬化血栓形成显著缩短患者的期望寿命1,我们的责任与使命？,主要内容,ACS概述ACS抗凝抗血小板治疗用药观察护理,一、ACS概述,ACS定义ACS病理生理ACS的诊断与临床特点ACS治疗原则,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,急性冠脉综合征,ACS病理生理,主要机制：斑块破裂诱发血栓形成（闭塞性和非闭塞性）；次要机制：斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛；粥样斑块因脂质浸润而急剧增大；90%的ACS发生是不稳定斑块所致。,正常血管内膜,纤维斑块形成,稳定斑块,不稳定斑块,脂质沉积,血栓形成,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化与心脑血管事件,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性脑卒中 TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,脂质核,外膜,外膜,脂质核,不稳定斑块纤维帽薄、脂核大或偏心、斑块小，斑块肩部炎症细胞多，易破裂，稳定性差。,肩部,纤维帽（平滑肌细胞和基质）,内膜平滑肌细胞,中层平滑肌细胞,内皮细胞,未阻塞的管腔,血栓团块,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,动脉管壁,血小板,破裂的斑块,血管损伤,炎症反应,心肌细胞坏死,动脉粥样硬化的快速进展,血液动力学障碍,HbA1c血糖,CrCl微量白蛋白尿,肌钙蛋白,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.,ACS 中多种具有策略指导意义的标志物,NSTE-ACS的临床特点,静息时心绞痛发作20min以上；初发性心绞痛（1个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCS分级或级）；原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS 级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。,STEMI的临床特点,1、缺血性胸痛的临床病史2、心电图的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变,高龄（70岁） 糖尿病 既往心肌梗死 左心衰竭 心房纤颤,ACS增加死亡的因素,女性 前壁梗死PCI、CABG史低血压合并右心梗死,Cairns et al. Chest. 1998;114(5):611-633,NSTE-ACS的推荐治疗,抗凝治疗肝素、低分子肝素 抗血小板治疗阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷糖蛋白IIb-IIIa受体抑制剂,干预治疗PTCACABG 抗心肌缺血治疗硝酸脂-受体阻滞剂钙拮抗剂吸氧,动脉硬化（AT）各阶段的治疗方案不同,Libby P. Circ 2001;104:365,介入治疗ASA氯吡格雷肝素/LMWHGP IIb/IIIa 拮抗剂Beta受体阻滞剂,改善生活方式控制危险因素 ASA他汀类,控制危险因素ASA氯吡格雷Beta受体阻滞剂ACEI他汀类,无症状一级预防,急性期(MI, IS),稳定的CAD PAD二级预防,二、ACS的抗栓治疗,1、动脉血栓形成机制2、常用抗血小板药物3、常用抗凝药物,Virkows Triad (1847)内皮损伤血流改变高凝,血小板聚集形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活,血小板,内皮细胞内皮下腔,血小板粘附到内皮下腔,血小板血栓,动脉血栓形成发病机制,Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,巨噬细胞,凝血激酶,纤维蛋白,聚集的血小板,BLOOD FLOW,动脉血栓形成发病机制,常用抗血小板药物,血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸 (ASA) 阿司匹林磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑,常用抗血小板药物,ADP-受体拮抗剂氯吡格雷Clopidogrel（波立维、泰嘉）噻氯匹定（抵克力得）普拉格雷（prasugrel）替格瑞洛（Ticagrelor）血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban（替罗非班）、Integrelin、Lamifiban等,ADP,GP IIb/IIIa 受体,TXA2,潘生丁,PDE,ADP,COX,Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199209 & Schrr K. Vasc Med 1998;3:247-251.,P2T,Gi,TP/,Gq,?,Ca+,PIP2,IP3,PGI2,Gs,AC,ATP,cAMP,P2X1,Ca+,Ca+,胶原凝血酶TXA2,阿司匹林,氯比格雷/噻氯匹啶,ADP,抗血小板药物作用机制,抗血小板药物作用机制,阿司匹林作用机制,抗血小板药物作用机制,通过选择性与ADP受体不可逆结合阻断血小板聚集的进程,氯吡格雷作用机制,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,氯吡格雷,氯吡格雷,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: MartinDunitz; 2000: pp.1535.,抗血小板,GP IIb/IIIa 受体拮抗剂作用机制,NSTE-ACS抗血小板治疗,ASA保护包括急性心梗, 不稳定型心绞痛在内的心脑血管事件危险增高的患者1在心脑血管事件急性期, 应给予ASA 至少150-300毫克的首剂负荷量1GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于高危及介入治疗的患者尤其有效,而对其他患者则疗效不佳甚至无效. 这类药物的应用增加出血的风险2.CURE结果显示,在包括ASA在内的标准治疗的基础上, 加用氯吡格雷可以减少NSTEACS 患者MI, 卒中, CV死亡的相对危险度降低20%. 3ASA 与氯吡格雷联用, 出血的风险有所增加, 但严重的威胁生命的出血并无有统计学意义的增加3,1. Antithrombotic Trialists, Collaboration. BMJ 2002;324;71-862. E-Journal of Cardiology Practice Vol. 2 ; 01 march 20043. N. Engl J Med. Vol.345, No. 7.August 16.2001,NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗 - 现有的经验,指南推荐:ACC/AHA 20021 抗血小板治疗应该马上开始, 当症状出现后, 不管是否会持续都应该尽快使用ASA (IA)对于不能耐受ASA 的患者, 应该马上使用氯吡格雷(IA)对于住院女性患者,如果不打算早期接受PCI, 应立即联用ASA+氯吡格雷至少1个月.(IB)除了肝素和ASA, 准备接受PCI治疗的患者还应该使用GPIIbIIa受体抑制剂.,NSTE-ACS抗血小板(即时)治疗 - 现有的经验,对于准备接受PCI的患者, 如果没有出血危险, 应该开始使用氯吡格雷至少1-9个月(IA IB).对于已服用氯吡格雷的患者, 如果准备接受CABG, 术前须停药5-7天(IB). ESC 2002无论是否行PCI, 都应尽早在ASA基础上加用氯吡格雷至少9-12个月.ACCP 2004 对于所有 NSTE-ACS 患者, 如果诊断性导管介入术推迟或造影2天内不会行CABG,推荐在ASA基础上即刻加用氯吡格雷300毫克负荷量, 继之以75毫克/天维持9-12个月.,ADP受体拮抗剂的适应证扩展,NSTE ACS,STE ACS,PCI,低危？动脉粥样硬化,非心源性脑卒中,CABG,氯吡格雷,常用抗凝药物,华法令肝素低分子肝素,低分子肝素与普通肝素,疗效 清除 用药 剂量 监测 副作用 LMWH + 肾脏 皮下 体重 否 少UFH + 内皮/吞噬 静脉 APTT 是 多,普通肝素的局限性,由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差 (除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂 (PF4)需 aPTT 监测疗效反跳，停药后缺血事件增加血小板减少症,Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18,低分子肝素的优势,低分子肝素1长固定高无需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血浆半衰期清除速率生物利用度aPTT 监测对 PF4 的敏感性对血小板抑制作用,普通肝素=1短不固定低需要高大,Antman 1998,ACS抗凝治疗：NSTE-ACS非介入性治疗现有的认识,指南推荐(AHA/ACC 2002)*应在ASA和/或氯吡格雷的基础上同时应用抗凝治疗,包括皮下注射LMWH及UFH静脉给药(I A)对于UA/NSTEMI患者, 作为抗凝剂,相对与UFH而言,依诺肝素应作为首选用药(除非24小时之内准备进行CABG)(IIa, A),* ACC /AHA Practice Guideline 2002, , ,ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入治疗现有的认识,在STEMI治疗中, 低分子肝素LMWH 如不与溶栓药物合用,未显示出临床益处.与非特异性溶栓药物联用,就再灌注指标及30天临床结果,依诺肝素与UFH作用相当.同纤维蛋白特异性溶栓药物联用,与UFH相比,依诺肝素减少联合终点事件 的发生, 这主要是由于依诺肝素降低了30天时再梗死的发生.联合应用LMWH与溶栓药物在出血不良反应方面, 与UFH 相当.,Evolving Role of LMWHs in ST-Elevation Myocardial Infarction8 Feb. 2005, www.the annuals. Com, DOI 10.1345/aph.1E177,结论：阿司匹林治疗的STEMI患者接受溶栓处理，静脉内应用普通肝素并未显示出能预防再梗或死亡。与安慰剂相比，LMWH治疗48天可降低再梗率约四分之一，降低死亡达10%，LMWH直接和UFH相比的话，再梗率几乎降低50%。这些数据表明在这种情况下LMWH应作为首选抗凝治疗。,Circulation. 2005;112:3855-3867,ACS抗凝治疗：STE-ACS非介入性治疗新的证据,ExTRACT TIMI 25 结论:依诺肝素与UFH相比,对STEMI行溶栓治疗患者,无论PCI与否,均可 显著获益( 降低30天时的死亡或心梗复发 17%)综合有效性-安全性: 依诺肝素治疗优于UFH策略.,三、抗栓治疗的护理,正确用药观察效果和副作用教会患者自我监测和管理随访：依从性、用药安全,三、用药观察与护理,氯吡格雷抵抗皮下注射低分子肝素护理观察出血的防治,LMWH适应症,预防血栓栓塞性疾病 (如心肌梗死，血栓性静脉炎）治疗血栓栓塞性疾病（DIC）在血液透析中预防血凝块形成,LMWH禁忌症,有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等）对肝素及低分子肝素量过敏有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者产后出血及严重肝功能不全者患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者,目前临床常用的低分子肝素,1、依诺肝素（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 2、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支 3、那曲肝素钙（速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支 6000AxaIU/ 0.6ml/支 4、安卓,LMWH用药途径及部位,途径： 皮下注射部位： 上臂三角肌下缘 腹部,上臂三角肌下缘,注射范围小皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿,腹部,注射面积大皮下脂肪多毛细血管相对少皮下温度恒定药物吸收快不受运动的影响,部位选择,为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。,LMWH注射方法,将针头朝下, 空气弹至药液上方 不用排气？用左手拇指、示指以5 cm6 cm提起腹壁皮肤形成皱褶,右手以握笔式持针,固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部,排气方法,由于低分子肝素钙注射液剂量极小（5min可明显减少皮下出血发生率及缩小出血面积，与压迫10min无显著差异，但明显优于压迫3min。注意按压时不可揉擦，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下淤血。,用药后观察,对用药超过7d的患者应加强观察。护士在用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能。在使用过程中定期检测血小板计数、出凝血时间（BT）、部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）及肝、肾功能等，使凝血酶原时间维持在正常人2倍左右，不仅能产抗凝作用，且不引起明显出血。,不良反应,疼痛注射部位皮下血肿硬结腹壁血肿,原因分析,注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留