抗生素讲课版

抗菌药物的特点及应用,芳村药剂科 李映辉,,面对感染患者，我考虑的选药思路？,患者病史、过敏史、用药史？肝肾功能？感染源在哪？细菌种类？药敏情况？针对病情和药敏可选药物有哪些？优化选药：药物抗菌谱、药代动力学（吸收、组织分布、排泄）、不良反应、对目前病情否有禁忌、与现用其他药物之间是否有相互作用等,,药房现常用的各类抗菌药物特点比较及注意事项抗菌药物的PK/PD参数与合理用药,,抗菌药物分类,天然抗生素与半合成抗生素-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类等）氨基糖苷类大环内酯类林可霉素和克林霉素多肽类四环素类氯霉素类化学合成抗菌药物喹诺酮类、磺胺类、呋喃类硝基咪唑类抗结核病药抗真菌药,,抗菌药物的作用机制,,药房现用各类抗菌药物特点比较及注意事项,-内酰胺类青霉素类、头孢菌素1、时间依赖型、繁殖期杀菌药。2、皮试问题。青霉素类药物需要皮试。皮试液浓度通常为500单位/ml。皮试原则：对于无青霉素过敏史的患者，成人在7日内未用过青霉素者、小儿在3日内未用过青霉素者均应进行青霉素皮试。患者曾有青霉素过敏或皮试强阳性史者，10年内不宜再做皮试，10年后也应谨慎。头孢菌素用前是否要做皮试，无统一规定、有的产品在说明书中规定用前皮试，应参照执行。皮试液参考浓度300ug/ml。皮试结果的判断参见青霉素。-出自新编药物学3、青霉素类在近中性（PH=6-7）溶液中较为稳定，酸性或碱性增强，均可使之加速分解。应用时最好用注射用水或等渗氯化钠溶解。若采用静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5-1小时内滴完。在碱性溶液中分解极快，严禁将碱性药液与其配伍。,,,分类,第一代,抗菌谱,对-内酰胺 酶稳定性,肾毒性,代表药,窄，与PG相似G+ 2、3 代G- 差,第二代,比一代广G+ 1代，部分对厌氧菌有效对绿脓杆菌无效,第三代,更广G+ 1、2代对绿脓杆菌、厌氧菌有效,第四代,G+作用增强G- 3 代对绿脓杆菌、厌氧菌有效,不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）,较稳定,高度稳定,对多种-内酰胺酶稳定,有,较一代少,基本无,基本无,头孢唑林,头孢孟多头孢呋辛,头孢哌酮头孢曲松头孢他定,头孢吡肟,,,头霉素类与氧头孢烯类药物比较,,-内酰胺酶抑制剂合剂,酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦特点：1、酶抑制剂作用： 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性2、扩大抗菌谱，增强抗菌活性3、抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸舒巴坦4、不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,,碳青霉烯类药物比较,,亚胺培南西司他丁 引起癫痫的不良反应时能用丙戊酸钠（德巴金）治疗吗？答案：两药是不建议同时使用的。 分析：当碳青酶烯类与丙戊酸钠共同服用时，可导致丙戊酸在血液中的水平降低，在两天内减少60-100%，有时可能引发惊厥。由于发生迅速和下降的程度，应当避免对丙戊酸水平稳定的患者联合使用碳青酶烯类药物。如果不能避免，应监测血药浓度。-出自德巴金说明书,,大环内酯类药物比较,,克林霉素,抗菌谱：与大环内酯类相似。但本类药对流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等革兰阴性需氧菌以及支原体均耐药，此点有别于红霉素等大环内酯类。临床应用：敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染，本品是金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药物；盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题。对类切口手术预防用抗菌药物， -内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，吸收:IV和口服,快速和完全吸收(F = 90%); 食物对吸收极小分布:组织穿透性佳，包括骨骼。可透过胎盘，渗入乳汁，禁用于孕妇及婴儿；穿过CSF极少排泄：主要肝脏代谢;半衰期2.53小时；透析时不被清除 其他： 配液浓度应该为小于等于6mg/ml。,,氨基糖甙类抗生素,抗菌作用：主要针对G杆菌。静止期杀菌剂 。链霉素 结核庆大霉素卡那霉素 大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素 志贺，枸橼酸杆菌 丁胺卡那索替米星,,氨基糖苷类药物比较,,阿米卡星,浓度依赖型，静止期杀菌药。细菌对其有适应性耐药，8-12小时后发生适应性耐药达到最大耐药。通常建议0.4g qd给药。血浆蛋白结合率88%，单独用药在肺中浓度不好，缺氧环境下（如COPD），抗菌活性下降。,,多肽类药-抗MRSA药物,抗菌谱： G+菌作用强，用于耐药菌如MRSA的严重感染。繁殖期杀菌剂。时间依赖型抗生素。,,恶唑烷酮类-利奈唑胺,作用机制：核糖体RNA亚基，抑制蛋白质合成，抑菌药，属于时间依赖型。特点：小分子，组织穿透性好，蛋白结合率31%，肺组织浓度高，脑脊液浓度比万古高。肾毒性小。适应症：万古霉素耐药的屎肠球菌引起的感染，包括伴发的菌血症。 院内获得性肺炎：由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药的菌 株）或肺炎链球菌（包括多药耐药的菌株MDRSP* ）引起的院 内获得性肺炎。 复杂性皮肤和皮肤软组织感染，包括未并发骨髓炎的糖尿病足部 感染，由金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐药的菌株）、化脓 性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和皮肤软组织感染等等。 未被批准且不应用于治疗导管相关血流感染或插管部位感染患者。,,特殊反应：注意其对造血系统的影响，骨髓抑制：如血小板较少。加压素样反应：正常人使用高酪胺食物同时用利奈唑胺时，发生加压素样反应。禁忌：1、单胺氧化酶抑制剂 正在使用任何能抑制单胺氧化酶A或B的药物（如：苯乙肼、异卡波肼）的患者，或两周内曾经使用过这类药物的患者不应使用利奈唑胺。2、与5-羟色胺类药物潜在的相互作用 除非密切观察患者5-羟色胺综合征的体征和/或症状，否则利奈唑胺不应用于类癌综合征的患者和/或使用任何以下药物的患者：5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药，5-羟色胺5-HT1受体激动剂（曲普坦类药物）、哌替啶或丁螺环酮。,,喹诺酮类药物特点：,快速杀菌剂，浓度依赖型抗生素。在碱性环境下易引起结晶尿。因其影响软骨生长， 18岁以下禁用。不良反应： 消化系统、神经系统、光毒性、肌腱炎、中枢反应等等。（中枢神经系统不良反应。抑制GABA与受体结合,刺激中枢神经系统,与其7位侧链结构有关）。药物相互作用：与多价金属离子如镁、钙等会使药物浓度降低，合用注意服药间隔。与口服降糖药合用易引起血糖波动，注意监测。与茶碱合用，抑制茶碱代谢。,,环丙、左氧氟沙星与莫西沙星比较,,温馨提示,由于缺少拜复乐用于下列患者人群的临床经验，在以下人群避免使用该药：已知有QT间期延长患者；无法纠正的低血钾患者；接受IA类（如奎尼丁）或III类（如胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物治疗的患者。-出自拜复乐说明书,,四环素类药物的比较,,常用抗真菌药物比较,,案例：诊断为肺炎（双下肺)、陈旧性肺结核患者,,分析：,多潘立酮是为外周多巴胺受体阻滞剂，其几乎全部在肝脏内代谢，CYP3A4是细胞色素P-450参与多潘立酮N-去羟化作用的主要形式，故其说明书【禁忌症】其中之一：禁用于合用酮康唑口服制剂、红霉素或其它可能延长QTc间期的CYP3A4酶强抑制剂如：氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮合用。建议针对患者腹胀不适，可使用其它为动力药物如：莫沙必利。,,抗菌药物的PK/PD参数与合理用药,第一大类：时间依赖型抗生素时间依赖性且半衰期较短的抗菌药物： -内酰胺类 、大环内酯类类、林可霉素类等。时间依赖性且抗菌活性持续时间（如PAE）较长的抗菌药物：阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等特点：在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数持续后效应-无或轻、中度,,抗生素后效应（post antibiotic effect ， PAE）： 细菌与抗生素短暂接触，抗生素浓度下降，低于 MIC或消失后细菌生长仍受到持续抑制的效应。 有较长PAE的抗菌药物有喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、多肽类等,,第二大类：浓度依赖型药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑特点：持续后效应投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数。 24 h AUC/MIC125时不但起效快，