发热及腹泻的鉴别诊断

发热及腹泻的鉴别诊断,发 热,当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。,一、发生机制,(一)致热源所致 分为外源性致热源和内源性致热源两大类 1外源性致热源 包括：病原微生物及其产物；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；多糖体成分多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。 其特点为外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-巨噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源而发挥作用，引起发热。,2内源性致热源 又称白血病致热源，由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白介素-l、肿瘤坏死因子、干扰素等，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。 (二)非致热源所致 如颅脑外伤，脑出血，癫痫持续状态，甲状腺功能亢进，广泛性皮炎，心力衰竭等。,一、发病机制,引起发热的原因甚多，临床上通常分为感染性发热与非感染性发热两大类。以前者多见。 (一)感染性发热 各种病原体如病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等引起感染，无论是急性还是慢性，局部性还是全身性，均可引起发热。,二、原因,(二)非感染性发热 1无菌性坏死物质的吸收 如大手术后组织损伤，大出血，大血肿，大面积烧伤等；血管栓塞或血栓形成导致的内脏梗死或肢体坏死；白血病，淋巴瘤，溶血反应等细胞破坏。 2抗原-抗体反应 如风湿热，血清病，药物热，结缔组织病等。 3内分泌与代谢障碍 如甲状腺功能亢进症，严重脱水等。 4皮肤散热减少 如慢性心力衰竭，广泛性皮炎，鱼鳞癣等。 5体温调节中枢功能失常 也称为中枢性发热，如中暑，重度安眠药中毒，脑震荡，脑出血，颅骨骨折，颅内压增高等。 6自主神经功能紊乱 如原发性低热，感染后低热，夏季低热，生理性低热等。,二、原因,三、临床表现,(一)发热的临床分度 以口腔温度为标准，可将发热程度分为： 1低热 体温为37.338。 2中度发热 体温为38.139。 3高热 体温为39.141。 4超高热 体温为4l以上。,三、临床表现,(二)临床过程与特点 在临床上，发热的过程大致可分为3期，各期的临床症状有所差异。 1体温上升期 此期主要表现为皮肤苍白、干燥，畏寒或寒战，口唇发绀，自觉外界非常寒冷。体温升高可呈急升型或缓升型。急升型多于数十分钟内体温升至高峰，常达39以上，伴寒战，常见于疟疾、败血症、大叶性肺炎、输液或输血反应等。缓升型则体温逐渐上升，需数小时或数日才达高峰，常见于伤寒、结核病、布鲁菌病等。,三、临床表现,2高温持续期 是体温达高峰并保持于一定水平的时期。当体温升高到一定程度的时候，体温调节中枢会自动加强对体温的调节作用，散热过程开始加强，但由于体内仍受致热原的不断刺激，产热效应尚未降低，故产热与散热在新的基础上重新建立相对的平衡，使体温维持在一定的高水平上。临床上主要表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加速加强，头痛，烦躁和口渴等。此时可有小量出汗。此期可持续数小时或数天，前者如疟疾，后者如肺炎、伤寒、流行性出血热、乙型脑炎、败血症等。,三、临床表现,3体温下降期 体温下降时可呈骤降型或渐降型。 骤降型是指病人的体温于数小时内骤退至正常水平，常见于疟疾、大叶性肺炎、恙虫病、输液反应等； 渐降型是指体温于数日内才能降至正常水平，如风湿热、结核病、隐球菌性脑膜炎、伤寒等。由于骤降型病人于体温下降时常大量出汗，故较易发生虚脱或休克。,三、临床表现,(三)热型 是指发热时的体温曲线类型，在临床病例的诊断和鉴别诊断中有重要参考意义。 1稽留热 是指体温明显升高达3940及以上，24小时内体温波动相差不超过1，常见于伤寒、大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等的症状明显期。 2弛张热 是指24小时内体温波动相差超过2，但最低点未达正常水平的体温曲线类型，常见于伤寒的缓解期、败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等。,三、临床表现,3间歇热 体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续l天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾，急性肾盂肾炎等。4回归热 是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型，可见于回归热、霍奇金病等。5波状热 是指体温逐渐上升达39或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型，可见于布鲁菌病等。6不规则热 是指发热病人体温曲线无一定规律的热型，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、流行性感冒、败血症、癌性 发热等。,三、临床表现,(四)临床意义 发热病人常伴有其他的症状与体征，这对寻找发热的病因很有帮助。较常见的症状与体征有： 1皮疹 许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。斑疹呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等；丘疹呈红色凸出皮肤，可见于麻疹、恙虫病、传染性单核细胞增多症等；斑丘疹是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹、登革热等；疱疹可见于水痘、带状疱疹等；荨麻疹可见于输血或输液反应、病毒性肝炎等；出血疹可见于流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等。玫瑰疹属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒、沙门菌感染等。焦痂发生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓膜炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。,三、临床表现,2皮下出血点 常见于流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。 3淋巴结肿大 多见于淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、恙虫病、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症、局部化脓性感染等。肿大的淋巴结可发生质地改变、压痛、粘连等。 4结膜充血 可见于急性结膜炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。 5肌痛 多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为腓肠肌痛。 6关节痛 常见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。 7肝脾肿大 见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布鲁菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。,腹 泻,腹泻是指排便次数增加、粪便稀薄、带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性腹泻两种，腹泻超过两个月者属慢性腹泻。,一、病因,(一)急性腹泻 1肠道疾病 包括病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。 2全身性感染 如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病。 3急性中毒 服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物如砷、磷等引起的腹泻。 4其他 如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物，如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等引起腹泻。,一、病因,(二)慢性腹泻 1消化系统疾病 (1)胃部疾病：慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部切除后胃酸缺乏。 (2)肠道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴性肠病、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫病、绦虫病等。 (3)肠道非感染病变：Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征。 (4)肠道肿瘤：结肠癌、结肠其他恶性肿瘤、小肠淋巴瘤。 (5)胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除。 (6)肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤滞性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。,一、病因,2全身性疾病 (1)内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症、促胃液素瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。 (2)药物副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类、消胆胺等。 (3)神经功能紊乱：如肠易激综合征、神经功能性腹泻。 4)其他：系统性红斑狼疮、尿毒症、硬皮病、糖尿病、放射性肠炎等。,二、发生机制,腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。 (一)分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体而引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的分泌性腹泻。霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶，促使环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，使水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹泻也属分泌性腹泻。 (二)渗透性腹泻 是肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，或因服盐类泻药或甘露醇等。,二、发生机制,(三)渗出性腹泻 是因粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种炎症。 (四)吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。,二、发生机制,(五)动力性腹泻 肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间少，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进症等。 这一分类较简单明了，对理解腹泻的发生机制甚为有用。不过，具体病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及一种以上的原因，只是其中之一占优势而已。,三、临床表现,了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。 (一)起病及病程 急性腹泻起病多骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱。 (二)腹泻次数及粪便性质 急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。如为细菌感染，则初为水样后为粘液血便或脓血便。肠阿米巴病的粪便呈暗红色(或果酱样)。慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性细菌性或肠阿米巴性病，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。,三、临床表现,(三)腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。 (四)伴随症状 了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：,(四)伴随症状,伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、Cwhn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等； 伴里急后重者见于结肠病变为主者，如急性痢疾、直肠癌等； 伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征； 伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；,(四)伴随症状,伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿； 伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等； 伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑性狼疮、肠结核、whipple病等。,三、临床表现,(五)化验检查 应尽量采集新鲜标本作显微镜检查，以确定是否存在红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等病理成分。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪