颈椎间盘突出的护理查房李方琼

颈椎间盘突出症的护理查房主讲：李方琼,主要内容,病史介绍病因及发病机制临床表现及分型与颈椎病的区别辅助检查治疗及手术适应症术前护理术后护理术后并发症护理诊断和措施出院指导,病史介绍,病情简介患者：李家兵 男：25岁 住院号：2016049193诊断：颈5-6椎间盘突出于2016年6月14日来我科住院 病史：患者系一周前车祸致右手指痛疼麻木一周，外院带 入磁共振示“C5-6椎间盘突出，压迫相应节段脊髓”，拟“颈5-6椎间盘突出”收住入院。,生命体征：T:36.5 P:65次/分 R:19次/分 BP:135/75mmHg床边体检：颈部有压痛，屈伸活动可，右手握力级，左手握力级，肱三头肌肌力级，双侧肱二头肌肌力级，双侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、双膝、双侧踝反射均对称引出。双下肢未见明显感觉减退区。,入科体格检查,术前MRI、CT摄片,术前X线,术后X线,病程介绍,2016-06-14：患者入院，完善各项检查检验。2016-06-20：术前准备已毕。2016-06-21：患者在全麻下行“颈前路C5/6人工椎间盘植入术”术后安返病房，全麻已醒，颈部制动，呼吸平稳，切口无渗血，置负压引流管一根，10h引流出约5ml血性液体，保留导尿固定且通畅。四肢肌力正常。术后坠床跌倒评分45分，疼痛2分，压疮评分19分，防管道脱落评分4分。2016-06-22：患者术后第二天，拨出尿管，小便自解，术后第三天拔除引流管， 患者下床活动。2016-06-24：患者术后第4天，出院,颈椎间盘突出的病因及发病机制,颈椎间盘突出主要是由于在颈椎间盘的退行性变的基础上，因髓核的膨隆、突出及脱出，压迫脊髓或神经根所出现的临床症状。但是在临床上也可遇到突发性颈椎间盘突出症，而且大多数是以瘫痪为首发症状。病因：颈椎间盘突出症的发病与椎间盘退行性变和颈部损伤有关。本病的发生机制是在椎间盘退行性改变的基础上发生的，是因受到一定的外力作用而使纤维环破裂，引起髓核后突。突出的髓核直接引起颈髓或神经根受压。,椎间盘突出,临床表现及分型：,本病多为急性发病，少数病例亦可慢性发病。大多起于轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病；或是见于外伤情况下。其临床表现主要视受压迫的组织而定。从病理解剖角度来看，本病可分为以下两种类型：中央型及侧方型。,中央型 以颈髓受压为主要表现。随着影像诊断技术的发展，特别是MRI 技术的临床应用后，中央型颈椎间盘突出症不再少见。当颈椎间盘中央突出后，因脊髓受压，可出现四肢不完全性或完全性瘫痪以及大小便异常；与此同时，四肢腱反射呈现亢进。病理反射征可显示阳性，并按突出平面不同而出现感觉减退或消失。侧方型 以根性痛为主。主要症状为颈痛、活动受限，犹如“落枕”，疼痛可放射至肩部或枕部；一侧上肢有疼痛和麻木感，但很少两侧同时发生；肌力改变不明显。在发作间歇期，患者可以毫无症状。查体时发现头颈部常处于僵直位，活动受限。下颈椎棘突及肩胛部可有压痛。如头向后并侧向患侧，头顶加压即可引起颈肩痛，并向手部放射(即椎间孔挤压试验阳性)。牵拉患侧上肢可引起疼痛(即根性牵拉试验阳性)。感觉障碍因椎间盘突出平面不同而表现各异。,发病情况分型 在临床上，从发病情况来看，本病可分为以下三型：(1)急性颈椎间盘突出症：是指急性发病，并有脊髓或脊神经根受压的相应主诉与临床表现；影像学检查证实存在椎间盘破裂或突出，并显示压迫颈髓或神经根的征象。本型最为多见，临床症状亦较明显。经及时诊断及早期积极治疗。大部分病例可改善甚至痊愈。(2)外伤性颈椎间盘突出症：本型在临床上较多见，其特点主要有以下三点：外伤史：详细询问，每例均有明显的头颈部外伤史，尤以意外性损伤多见，例如，汽车在高速公路上急刹车引起颈部损伤等。伤后出现症状：伤前为无任何症状的健康人，但于伤后立即出现颈髓或神经根受压的临床表现，并伴有颈部局部症状等。影像学检查：提示椎间盘有明显的突出或脱出，并压迫颈髓或神经根；本型无颈椎骨折或脱位征，但约50%的病例伴有椎管狭窄征。(3)慢性颈椎间盘突出症：是指缓慢或亚急性起病者，大多在连续劳累多天后发生，尤以伏案埋头工作者为多见。临床上除出现颈部局部症状外，主要表现为颈髓或颈脊神经根受压体征，影像学检查证实致压物为突出的椎间盘，不存在骨性致压物。,颈椎间盘突出症与颈椎病如何区别,临床上，颈椎间盘突出症与颈椎病之间的严格区分是困难的，因两者均可造成脊髓或神经根压迫症状。两者主要区别如下。早期(轻度)椎间盘突出症，可能引起颈部局部不适或疼痛，而少有脊髓压迫，即使有脊髓压迫，尚可缓解;而颈椎病基于其病理特点，一旦出现临床症状和体征，病情多逐渐加剧，缓解间歇不明显。 二者在发病年龄上有明显差异，颈椎病发病年龄平均在50岁以上，而颈椎间盘突出症年龄偏低。 起病急骤、病情发展较快是颈椎间盘突出症的另一个特点。创伤甚至轻微创伤，头颈部持久非生理姿势均可诱发本病。 颈背疼痛、上肢无力、手指发麻、下肢乏力、行走困难、头晕、恶心、呕吐，甚至视物模糊、心动过速及吞咽困难等。一代宗师止痛透骨膏通过穴位贴敷，使药物有效成分迅速渗透颈椎，促进肾骨酶的合成分泌，提高骨细胞的新陈代谢功能，从根本上修复受损颈椎。,1.X 线检查 每个病例均应常规拍摄颈椎正位、侧位及动力位X 线平片。在读片时可发现颈椎生理前凸减小或消失；受累椎间隙变窄，可有退行性改变。在年轻病例或急性外伤性突出者，其椎间隙可无异常发现，但在颈椎动力性侧位片上可见受累节段不稳，并出现较为明显的梯形变(假性半脱位)。2.CT 检查 对本病的诊断有一定帮助，主要是从CT三维重建上明确患者有无椎体、钩椎关节、关节突、棘突的细微的骨折，有无退变增生改变。3.MRI 检查 对颈椎间盘突出症的诊断具有重要价值。其准确率明显高于CT 检查和脊髓造影，而且是无创检查。在MRI片上可直接观察到椎间盘向后突入椎管内，椎间盘突出成分与残余髓核的信号强度基本一致。在中央型突出者，可见突出椎间盘明显压迫颈髓，使之局部变扁或出现凹陷，受压部位的颈髓信号异常。在侧方型突出者，可见突出的椎间盘使颈髓侧方受压变形，信号强度改变，神经根部消失或向后移位。诊断：根据本病的病史特点、临床表现及影像学检查结果，对颈椎间盘突出症的诊断多无困难。可引起椎管狭窄症。,辅助检查,本病一旦出现脊髓压迫症状，则应尽早行手术治疗。1.非手术疗法 非手术疗法为本病的基本疗法，不仅适用于轻型病例，而且也是手术疗法的术前准备与术后康复的保障。对于颈椎间盘突出症，主要包括以下内容：(1)颈椎牵引(2)围颈保护(3)理疗和按摩(4)药物治疗2.手术疗法 对反复发作，经非手术治疗无效，或是出现脊髓压迫症状者，应及早行手术治疗。手术以前路行椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术为主。对合并有明显的椎管狭窄的患者一般先行后路椎管单开门椎管扩大成形术，3-6个月如果患者的症状不见改善再从前路行椎间盘切除椎管减压植骨融合内固定术。对于颈椎动力位X线片检查颈椎稳定性好、没有骨性椎管狭窄的椎间盘突出症患者目前采用人工椎间盘置换术是一种较好的选择。该手术不仅保留了颈椎的活动节段，而且有利于减少邻近节段椎间盘退变。,治疗,手术适应症：颈椎间盘突出压迫神经根产生上肢神经症状经保守治疗3个月改善不明显或进一步加重者；颈椎间盘突出压迫脊髓产生脊髓受压症状和体征：四肢感觉减退，肌力减退，肌张力增高， Hoffmann征阳性，躯干束带感，行走时踩棉花感等；颈椎间盘突出压迫脊髓在MRI T2加权像表现为脊髓高信号者；颈椎间盘突出压迫脊髓经保守治疗过程中症状进一步加重者。,术前护理,心理护理 颈椎间盘突出症患者往往因久治不愈而痛苦不堪，他们既迫切希望手术，又对手术充满恐惧，对术后机体康复持怀疑态度等。入院后由主管护士与患者交谈，了解患者目前的健康状况，以往的健康状况、患病原因及社会心理因素的影响，分析患者需要什么样帮助，而采取针对性护理，进行健康教育，有效降低患者的应激反应，使患者有一个健康心理，取得医护、医患之间最大程度的理解与合作，为手术创造一个良好条件。改变生活习惯的训练 术后因绝对卧床休息，且颈部制动，因此术前指导病人床上使用便器进行大小便，教会患者正确应用腹压排空大小便，避免术后插导尿管，减少感染机会。另91-1,位进食训练也不容忽视，流质食物借助吸管完成进食，半流质和普食需他人喂食，同时嘱病人吞食时，速度不宜太快，以免引起呛咳；术前护士向吸烟者说明吸烟对手术及术后的危害，引起病人的重视，并协助家属对病人进行监督。,气管推移的训练 向患者解释推移气管训练的目的和要求，使其理解和配合训练。具体方法：病人仰卧位，肩下垫枕，头后伸，护士或陪护人员站在病人的右侧，用拇指或 24指指腹沿气管旁侧，将气管、食管向非手术侧推移，须超过中线，并尽可能避免牵拉过程中的中断。采用循序渐进的方式，至少训练 3天，身体肥胖、颈部粗短者至少 5天，每天34次，即气管被推移过中线持续 1小时以上，病人主诉无明显不适感，病人血压、心率等生命体征无显著性变化，摧移时注意力量强度，避免皮肤损伤。教会病人有效咳嗽和咳痰 护士要教会病人进行有效咳嗽和咳痰，即咳嗽时胸廓会增加活动度，而不是局限在嗓子。让病人深呼趿，在呼吸末咳嗽，重复数次。在咳嗽或咳痰时，可以用手轻压颈部，以得到外力保护。,术后护理,生命体征的监测：术后加强生命体征的监测，持续心电监护六小时，并密切观察患者意识状况。脊髓神经功能观察：密切观察双下肢肌力、感觉及活动功能、括约肌功能。切口引流管的护理：保持负压球处于负压状态，翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角，观察记录引流液的量、颜色、性状。体位护理：术后将患者平移至病床，每两小时更换一次体位，可以左右侧卧位。疼痛护理：观察疼痛情况，必要时遵医嘱给予止疼药并给予心理护理，分散病人注意力。功能锻炼：麻醉清醒后可以做踝泵运动，股四头肌静力收缩。术后第一天直腿抬高运动。术后一到两周五点支撑法。术后三到四周三点支撑法练习。术后五到六周飞燕式练习法。术后七到八周视恢复情况下床活动。,限制颈椎活动：本组病例均行植骨块植入，术后保护颈椎稳定极其重要，患者头颈两侧各放置 1只沙袋，并用颈围固定颈部，防止过度伸屈，翻身时由 2名护士协同操作，使颈、肩、躯干处于同一水平，侧卧时颈部稍抬高，避免屈伸、扭曲，保持颈椎相对稳定。加强病人呼吸道管理：术后密切观察呼吸形态、频率、节律、幅度的变化，给予呼吸功能监测，床边备气管切开包、吸引器等；常规用地塞米松 5 ，庆大霉素 4万 U，a糜蛋白酶 5 mg加入 20Ild生理盐水中雾化吸入每天 3次，以减轻呼吸道黏膜水肿、炎症，稀释痰液，定时给患者叩背，并鼓励患者深呼吸及进行有效咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。嘱患者进食冰冷食物，如冰砖、雪糕等，以减少咽喉水肿与充血。,术后护理,伤口的观察：防止血肿压迫脊髓、气管而窒息。因此在术后 24 48小时内密切观察创口渗血和颈部肿胀情况，保持引流管通畅，定时挤压负压引流管，防止血块阻塞导致创口积血。随时倾听病人的主诉，以便发现问题及时处理。饮食护理：由于手术牵拉食管、气管造成手术区组织术后水肿。多数患者术后出现咽痛、吞咽困难而影响术后进食和恢复。术后第 1天，在补液基础上，鼓励患者进食，先进流质饮食，后根据情况改为半流质，逐渐增加至普食35 功能锻炼和康复指导 术后第 1天指导病人和家属对肢体和关节做主动和被动锻炼。上肢包括握、伸属活动；下肢包括直腿抬高、负重抬举、伸屈活动；并进行肌肉按摩每天至少 3次，每次 1530分钟，可有效防止关节僵硬、肌肉萎缩和下肢静脉血栓形成。术后 23天在颈托保护下行走，可以观察临床症状是否减轻或消失。,术后护理,术后并发症,主要的并发症有：切口感染；颈部深层组织的损伤；神经损伤；血管损伤；吞咽困难；喉返神经损伤；椎前血肿,护理问题及护理措施,一、疼痛：与手术创伤有关护理措施：心理护理：向病人及家属介绍相关疼痛的知识，减轻心理压力及分散病人注意力。减少引起疼痛的因素。创造舒适宽敞、安静的环境。使用药物、物理及针灸等止疼的护理措施。,二、有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床有关,护理措施： 保持床单位整洁、舒适。给予骨隆突处垫软枕及教会家属按摩。按时给病人翻身，避免局部长期受压。做到七勤。 增加营养，提高抵抗力。,三、焦虑/恐惧：与对疾病知识的缺乏，环境的改变有关,护理措施： 做好心理护理，护理人员应该关心了解病人，耐心解释相关疾病的知识。护理人员可以向病人讲解同种疾病术后愈合良好的例子，增强病人的信心。让病人的家属、亲戚、朋友多关心支持病人。,四、便秘：与长期卧床及饮食结构不完善有关。,护理措施：饮食结构要调整，嘱病人多吃纤维素高的蔬菜水果。让病人心情放松，保护好病人的隐蔽性。按时排便，鼓励结肠刺激最强烈时排便即 早上饮水后。舒适的姿势，增强患者舒适感。,五、有感染的危险：与长期卧床有关,护理措施：密切观察生命体征变化，认真听取病人主诉。注意病房开窗通风，空气清新。指导有效咳嗽、排痰，必要时性雾化吸入。遵医嘱予抗生素。,出院指导,术后带颈托3个月。避免颈部活动。禁止做低头，仰头，旋转等动作。避免长时间看电视，看书，看电脑，防止颈部疲劳过度。避免高枕，保持颈部功能位。 术后3个月禁止负重，抬重物。 坚持肢体功能锻炼。颈托护理：定时清洗，保持清洁。内垫小毛巾，防止压伤皮