最新宫颈癌病人的护理艾显兴

肿瘤科二病区 艾显兴,学习目的,1.掌握宫颈癌病人放化疗的护理2.掌握宫颈癌的病因及临床表现和相关检查3.熟悉宫颈癌的临床分期及预后4.了解相关治疗原则,一、概 述,宫颈癌的发病率为女性恶性肿瘤的第二位，在女性生殖器官中居首位（占70%90%），发病年龄不一，我国好发年龄为5565岁，每年有63万人死于宫颈癌。,二、病因,1.病毒感染：目前认为人乳头瘤病毒（HPV）感染是引起癌前病变和宫颈癌的主要危险因素，90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。2.性行为及分娩次数：多个性伴侣、初次性生活16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关；同时丈夫患有阴茎癌、前夫前妻患有宫颈癌3.其他生物学因素：沙眼衣原体、单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。4.其他行为因素：吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加子宫颈癌的患病风险。另外，营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。,三、病理宫颈癌好发于宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界处,1、显微镜,要发展成宫颈癌，要经历3个阶段。（1）宫颈不典型增生（2）宫颈原位癌（3）宫颈浸润癌,不典型增生：细胞增生并出现异型性，但还不至于诊断为肿瘤。 原位癌：异型增生的细胞在形态上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下浸润。,2、大体观察,随病变发展可发展成4种类型。（1）外生型（菜花型）（2）内生型：见宫颈肥大、变硬，宫颈管肥大如桶状，表面光滑，或呈浅溃疡。（3）溃疡型：晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，表面见灰褐色组织。（4）浸润型：这种宫颈癌的分型主要呈浸润性生长，流血少，但侵犯性大，对放射线敏感性差。,四、宫颈癌的临床分期及预后,0期 原位癌，上皮内癌 期 癌局限于宫颈 a期 只能在显微镜下见间质浸润 b期 临床可见或不见病变 期 癌已超出宫颈，但未达碰壁。累及阴道，但未达阴道下1/3 a期 无明显宫旁浸润 b期 有明显宫旁浸润 期 癌浸润达盆壁，肿瘤累及阴道下1/3。有肾盂积水者或肾无功能者均列为期 a期 宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3 b期 宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能 期 癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜 a期 肿瘤播散至邻近器官 b期 肿瘤播散至远处器官,预后,随临床分期升高，存活率递减,五、临床表现1、早期症状不明显时往往被忽略，一旦出现症状，病期均为中晚期。最常见的症状是阴道分泌物增多，有异味或阴道不规则流血。（1）、阴道流血：最早出现的接触性阴道流血（2）、阴道排液及白带增多（3）、晚期癌的症状：尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。癌症末期，出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭等。,（1）阴道流血的特点,早期多为接触性阴道流血，发生在性生活后或妇科检查后。随病程发展可发展为出血量增多或出血时间延长。年轻人也可表现为经周期缩短，经期延长、经量增多。 老年人出现绝经后阴道流血 ，一般外生型出血较早，内生型出血较晚。,(2)阴道流液的特点,多数有阴道排液增多，早期为稀薄水样，呈白色，晚期因癌组织破溃坏、坏死或继发感染，有大量恶臭的脓性或米汤样白带。,2、继发症状,当病灶波及盆腔结缔组织，甚至压迫输尿管或直肠时，引起病人尿频、尿急、便秘。,六、辅助检查,1、LCT （液基细胞学检测）主要用于宫颈癌的防癌筛查。 是目前发现宫颈癌癌前病变和早期宫颈癌的主要方法。,2、宫颈及宫颈管活检 是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠且不可缺少的方法。,3、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。4、确诊宫颈癌后，根据具体情况，是否需要做淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分型,七、转移途径,1.直接蔓延，是最常见的转移途径2.淋巴转移，淋巴转移的发生率与临床期别直接相关3.血行转移，多发生在晚期,八、处理原则,1、手术治疗：适用于a期-a期病人，无严重内外科合并症，无手术禁忌症者，根据病情选择不同术式。癌组织浸润范围不同处理方式也不一样（1）、肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见癌组织，且浸润深度3mm，宽度7mm.行全子宫切除术，如要保留生育功能，行宫颈锥切术。,（2）、 肉眼虽未见癌灶，但浸润深度 3mm，宽度7mm. 肉眼可见癌灶，但局限于宫颈 癌灶已超出宫颈累及阴道，但未超过盆壁,行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,2、放射治疗,是用各种不同能量的射线照射肿瘤，以抑制和杀灭癌细胞的一种治疗方法.在手术前先作一段放疗使肿瘤体积缩小些.,适用于有宫旁浸润、癌症扩展至盆壁，癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜,又分腔内和腔外照射目前对早期病例主张以腔内照射为主，体外照射为辅。,3、化疗：主要适用于晚期或反复转移的宫颈癌病人。 化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖的一种治疗方式。 适用于与放疗同步，目的使肿瘤缩小，便于手术切除。 常用药物：顺铂、卡铂、紫杉醇4.中医治疗：用于祛邪扶正5.生物治疗：增加免疫和抵抗能力,九、护理问题及措施,（一）相关护理诊断 焦虑：担心持续治疗的费用及预后 疼痛：与放化疗所致的胃肠道反应有关 活动无耐力：与放化疗引起白细胞下降导致的骨髓抑制有关 皮肤完整性受损：与术后创伤和放射治疗所致的放射性皮炎 有关 自我形象紊乱：与会阴部皮肤受损后引起疼痛导致走路形的 改变有关，与放化疗以后所致的脱发有关 潜在并发症：阴道大出血,（二）护理措施,1.心理护理： 向患者及家属介绍住院环境，解释治疗的目的、效果、优越性、疗程、治疗的注意事项及可能出现的不良反应等，消除患者对放化疗的恐惧紧张心理。治疗期间及时并有针对性的对患者焦虑心理与担心预后情况，向患者及家属讲解现具有的医疗保险政策，使患者及家属放心接受治疗，增强战胜疾病的信心。,2. 营养及饮食： 宫颈癌放疗时，直肠是最易受损伤的脏器，会出现不同程度的腹痛、腹泻、腹胀，嘱患者进高蛋白、富含维生素、少渣、低纤维素饮食，避免吃易产气的食物，忌辛辣、刺激性食物。,3、术前护理,（1）肠道准备1、饮食指导：术前三天开始半流质，前两天开始流质2、术前三天口服庆大霉素（肠道抑菌药物），维生素K4（止血），每日三次。3、口服磷酸钠盐45ml，手术当天晨行清洁灌肠，灌肠的次数主要是根据清洁的程度而定（排出来的全部是水样）。,（2）会阴阴道准备,1、术前3天开始行阴道抹洗2、术前阴道内填塞纱条（便于手术），将末端5 cm留在阴道外并用胶布固定好。3、如患者月经来潮不进行手术。,4、术后护理,（1）术后常规护理及麻醉护理同外科手术护理（2）观察伤口敷料，阴道流血情况（3）管道护理（4）饮食护理（5）卧位及活动情况（6）防止下肢深静脉血栓,（1）伤口敷料及阴道流血情况,1、观察腹部伤口有无渗血，砂袋加压止血，一般是4小时2、注意阴道有无流血，如果有的话，观察其量及性状,（2）管道护理,1、留置导尿管一般是7天，术后3天就进行膀胱的功能锻炼，拔除尿管的当天测残余尿量2、盆腔引流管：每天都要测量引流液的量，如血色鲜艳，量多，考虑是不是有内出血等。24h没有引流液考虑拔除引流管。3、胃肠减压管：一定要记得在连通胃管的引流袋上剪个小口子，让大气与之相通，这样才能达到胃肠减压的效果。拔出胃肠减压管的指征主要是看患者腹胀及胃肠道功能恢复的情况。,（3）饮食护理,1、原则上是手术后禁食禁饮，24h后进流质饮食，肛门排气后改为半流质饮食，以后逐渐恢复到普食2、进食高营养、易消化食物，少量多餐，但需要禁食豆类、糖类、奶制品等产气食物，以免出现腹胀。,（4）卧位及活动指导,1、术后6小时，协助患者翻身2、术后第一天，取半坐卧位3、术后2到3天要求患者下床活动。,（5）防止下肢深静脉血栓,1、术前晚遵医嘱执行低分子肝素钠2、术后2小时后教会家属帮助患者按摩下肢3、鼓励患者在床上多活动，尽早下床活动4、术后每天遵医嘱执行低分子肝素钠，一般时间为一个月。,5、放射治疗的护理,1、心理护理2、饮食指导3、阴道冲洗4、保护定位标记5、放射区皮肤护理6、每日常规指导7、注意不良反应,饮食指导,1、“三高一低”的总原则2、以清淡易消化食物为主，忌油腻及辛辣食物，但在放疗期间一般不主张忌口3、根据放疗中出现的不良反应进行饮食调整：如血红蛋白下降应多吃含铁丰富的食物；白细胞下降多食坚果类食物，如花生、杏仁等；如出现食欲不振、消化不良，可少量多餐。 出现腹胀腹泻时，宜进食少渣、低纤维饮食，避免吃易产气的食物。必要是给予输液补充营养。,阴道冲洗,1、阴道冲洗是放疗的重要辅助手段,由于放疗的患者绝大部分为中、晚期，均有不规则的阴道出血及阴道排液，阴道冲洗可以清除坏死、脱落的组织，减少感染，减轻阴道黏膜充血、水肿，预防盆腔腹膜炎。同时能促进局部血液循环，改善组织营养状态，避免阴道粘连，以利于炎症的吸收与消退，提高放疗敏感度。 ，2、每日常规阴道冲洗1次。一般在放疗之前执行。3、患者出院后也需要冲洗2年。,保护好定位标记,小疗前患者下腹部、会阴部及背部的皮肤需要做一个计算机的模拟定位标记如果定位标记线开始模糊，医生要及时重新画好,放射区皮肤护理,1、避免在治疗区域上穿紧身的衣服，应穿宽松、柔软的纯棉内衣2、避免用肥皂及粗糙毛巾擦洗放射区，禁止粘贴胶布，不可使用护肤品，禁止局部热敷或冷敷；勿搔抓，避免日光暴晒。,每日常规指导,1、每次放疗前排空大小便。2、每次放疗前测量体温，体温超过37.5摄氏度，暂停放疗3、放疗后卧床休息半小时，注意休息。4、整个放疗过程中鼓励多饮水，每天饮水2000-3000ml，以减轻反应及全身反应。,不良反应,1、全身反应 一般放疗后23周，出现食欲不振、乏力、疲劳、头晕、头痛、恶心，甚至呕吐等症状。2、骨髓功能的抑制 每周做血常规检查（一般在星期五和六晨），白细胞计数低于3O109L时，应暂停放疗。3、放射性直肠炎 保留灌肠（中药，NS+VB12+地塞米松+庆大霉素）4、放射性膀胱炎,6、化疗的护理,化学治疗,即用化学合成药物治疗疾病的方法。以静脉注射为主，也有肌肉注射，腹腔内注射、动脉注射等,化疗的方案,1、主要的是TP方案（生物碱类）多西他赛+（铂类）卡铂2、其他：环磷酰胺、长春新碱、博莱霉素等,化疗药物的毒副作用,1、全身的衰弱2、消化障碍3、抑制骨髓造血功能4、过敏反应5、脱发和皮肤反应6、心脏毒性7、对呼吸系统的毒性作用8、静脉炎9、神经系统毒性10、可不同程度的损害肝脏细胞11、泌尿系统的毒性作用12、某些药物可影响生育，导致畸胎,胃肠道反应及护理: 胃肠道副反应主要表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻等症状，在护理中应注意观察是否出现上述症状，饮食上指导患者进清淡、营养、易消化、富含维生素饮食。针对该患者出现的腹痛，遵医嘱给予解痉止痛治疗。同时指导患者非药物治疗的方法。,骨髓抑制护理 骨髓抑制主要表现为白细胞下降、血小板减少，在护理中要采取保护性隔离措施，在操作中严格执行清洁卫生消毒，并注意患者的体温变化，尽早发现感染迹象。当白细胞低于1.0109/L-1.5109/L时应予保护性隔离，严格限制探视，做好病房消毒。同时观察患者有无出血倾向。一旦出血，报告医生ge给予积极处理。 在每次化疗前，都需做血象检查，化疗之后，检查血象，出院3天后查血象。,过敏反应,应用化疗药物前需要用抗过敏药物，如苯海拉明，地塞米松等。多西他赛（紫杉醇）容易引起过敏反应，化疗前一晚需要口服地塞米松片两次，各25粒一次。,脱发和皮肤反应,1、化疗的脱发现象会比较严重，但停药后，头发会重新长好2、皮肤的红斑、皮疹和色素沉着,心脏毒性,部分化疗药物可产生心脏毒性，损害心肌细胞，出现心慌、心悸、胸闷、心前区不适、气短等症状，甚至出现心力衰竭。所以用药前及用药中应检查心电图，发现异常立即停药，及时治疗。如静滴多西他赛期间要持续心电监护。,呼吸系统的毒性,对呼吸系统有毒性作用和不良反应的化疗药物可引起急性化学性肺炎和（环磷酰胺、长春新碱、博莱霉素等可引起）慢性肺纤维化（拍胸片可见肺纹理增粗或呈条索状改变），甚至出现呼吸衰竭。因此应在用药期间定期检查肺部情况，停药后还要注意随访。,静脉炎,绝大多数化疗药物的给药途径是静脉滴注，可引起不同程度的静脉炎，化疗药物对血管刺激性大，应用化疗药须注意保护血管。静注化疗药必须小心仔细，确知针头在血管内时方可推药，推药速度要慢，以减轻对血管的刺激。要避免药液外溢，否则易造成组织损伤坏死。一旦外溢，立即用利多卡因局部封闭，减轻局部损伤。,神经系统毒性,主要是指化疗药物对周围末梢神经产生损害作用，患者可出现肢端麻木，肢端感觉迟钝等。如长春新碱、长春花碱、长春酰胺、诺威本等均可出现不同程度的神经毒副反应。,肝脏的损害,不同程度的损害肝脏细胞，出现谷丙转氨酶增高、胆红素上升、肝肿大、肝区疼痛、黄疸等，严重的会引起肝硬化、凝血机制障碍等，所以在用药前和用药过程中，要检查肝功能，及时发现问题，及时解决，必要时停止化疗,泌尿系统的毒性,泌尿系统的毒性作用和不良反应表现有蛋白尿，少尿或无尿，有的发生血尿；有些化疗药大剂量可引起肾功能损害而出现腰痛、肾区不适。为了能够清楚了解肾脏功能。在治疗中和治疗后要多饮水，使每天尿量在 2000 3000 毫升。这样可减少泌尿系统的毒性作用和不良反应，注意观察尿量。,影响生育能力,某些药物可影响生育，导致畸胎。在化疗期间，男性病人应节育，女性病人如有妊娠应中止或避免化疗一般停药后生育功能可恢复。,6. 阴道冲洗的护理: 由于放疗的患者绝大部分为中、晚期，均有不规则的阴道出血及阴道排液，阴道冲洗可以清除坏死、脱落的组织，减少感染，促进局部血液循环，改善组织营养状态，避免阴道粘连，以利于炎症的吸收与消退，提高放疗敏感度。,十、出院指导（1）起居环境：室内要保持清洁卫生，空气清新。每日通风两次，每次不少于30分钟。温湿度要适宜，冬季要保暖，夏季要降温，湿度要保持在50%-60%之间。必要时用空气清新剂及消毒水擦拭地面及家具。（2）心理调护：患者亲属要做好耐心的解释工作，消除病人的恐惧心理，使其配合。如为化疗病人备好假发，使患者以良好的形象出现在