脑梗死护理查房

脑梗死护理查房,神经内科 马文芳,病情介绍,患者胡永国，男，70岁0月，因“发热3+天，加重伴失语1天。”于2016年4月7日入院。入院前3+天，患者误服煤油后出现发热（具体体温不详）、烦躁，无明显头晕、头痛，患者急诊入攀枝花市第三人民医院，给予积极对症支持治疗后患者症状好转（具体不详）。入院前1天，患者病情加重，伴运动性失语、饮水呛咳、吞咽困难、小便失禁等，为求进一步诊治转入我院，急诊科以“脑梗塞后遗症”收入我科。T：37.9，P：60次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg。神清清楚，运动性失语，双侧瞳孔等，形圆直径约3mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。患者入院时呼吸急促，氧饱和度低（SPO2 72%），立即予吸氧，心电监护告病危，急查血常规、血气分析、血生化等，联系CT室完善颅脑+胸部CT等检查。血常规回示：WBC 10.12 *109/L，HGB 97 g/L，HCT 30.6 %，MCH 19.4 pg；血生化、心肌酶回示：ALT 58 U/L，ADA 3.1U/L，LDH 265 U/L，TP 53.3 g/L，ALB 31.1 g/L，尿素 7.5 mmol/L，,病情介绍及诊断,胱抑素C 1.34mg/LeGFR 52.44 ml/min，GLU 6.49 mmol/L（随机血糖）NA+ 151.2 mmol/L，CL- 119.4 mmol/L；PCT 0.06 ng/ml；凝血项回示：D-D 5.61 ug/ml，FDP 9.48 ug/ml，FIB 6.1 g/L，TT 18.2 s；心肌标志物回示：Pro-BNP 1433 pg/mL，TNT-HSST 47 pg。给予脑苷肌肽改善脑代谢、营养脑细胞，氯比格雷抗血小板聚集，依达拉奉抗氧自由基，哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染等对症支持治疗。病情诊断1.脑梗死2.肺部感染3.型呼吸衰竭4.高血压病3级 很高危组5.脑出血术后（左侧偏瘫）6.缺铁性贫血7.电解质紊乱（高钠血症、高氯血症、低钾血症）8.低蛋白血症,护理诊断及措施,诊断1：感染：长期卧床有关 目标：有效控制感染 措施：遵医嘱应用抗生素药物控制感染，各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染 评价：在住院期间感染得到有效控制 诊断2：知识缺乏 缺乏本病相关知识。 目标：能够了解疾病相关知识 措施：给患者及家属讲解本病的相关知识。住院期间做好健康宣教，让患者树立战胜疾病的信心。 评价：能够了解一部分疾病相关知识。,护理诊断及措施,诊断3：有窒息的危险：与舌后坠有关 目标：让患者呼吸道通畅，防止舌后坠措施:头偏向一侧，清除呼吸道分泌物，吸痰，防止舌根后坠，翻身拍背，密切观察生命体征的变化评价：患者在住院期间未出现窒息诊断4：自理缺陷 左侧肌力0级 目标：保证病人清洁舒适，生活需要得到满足 措施：做好病人的生活护理，保持床单元清洁干燥，加强营养，做好口腔护理，协助病人进行肢体功能锻炼。 评价：能基本满足患者的需要，床单元整洁舒适,护理诊断及措施,诊断5：语言沟通障碍：运动性失语目标：满足患者需求措施：借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。评价:能基本满足患者的需要诊断6：营养失调:低于机体需要量目标：患者营养平衡 措施： 鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物。 评价： 让患者食入所指定的饮食。,充补护理诊断与措施,诊断7：电解质紊乱 与机体代谢紊乱有关 目标：患者水电解质平衡 措施：遵医嘱给予静脉补充，口服补充 评价：住院期间电解质紊乱得到改善 诊断8：躯体移动障碍：肢体运动障碍有关（左侧肢体偏瘫） 目标：患者躯体活动能力增强 措施：保持肢体功能位置，指导康复训练， 帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。 评价：左侧肢体改善不明显,补充护理诊断及措施,诊断9：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、运动功能障碍有关 目标：住院期间不发生压疮，皮肤完整 措施：指导并协助病人定时更换体位，保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁 评价：住院期间皮肤完整无受损,补充护理诊断及措施,诊断10：自我形象紊乱 与长期卧床左侧肢体瘫痪有关 目标：尽量让患者保持良好的形象 措施：协助患者穿衣，洁面，洗头，梳头，做好心理护护理等 评价：符合要求 董晓丽（护师）,治疗要点,（1）改善脑代谢：脑苷肌肽 (2)抗血小板聚集剂治疗：氯比格雷。 (3)脑保护治疗：自由基清除剂、他汀类、。 （4）抗感染治疗：左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦 （5）降压治疗：缬沙坦分散片，乐卡地平 （7)电解质紊乱：高氯高钠（停用氯化钠注射液），补钾 （8）缺铁性贫血：蔗糖铁注射液静滴殷彩霞（护士）,健康宣教,心理护理 1）多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视 2）向病人及家属解释所患疾病的性质，预后治疗方案及目的消除紧张 情绪。饮食护理： 1）指导病人低盐，低脂，低胆固醇，高蛋白高纤维素食物，多食蔬菜水果。 2）控制总热量，饮食要规律，。 3)禁食生，冷，辛辣等刺激性等食物。休息活动指导：1）卧床休息，取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置。 2）适当运动患肢与关节安全指导： 1）防跌倒，坠床，压疮等 。陈皖雨（护士）,脑梗死的定义及类型,1.定义：脑梗死是又称缺血性脑卒中，是指因脑动脉血管病变导致局部动脉血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血，缺氧，坏死，引起神经功能障碍的一种血管疾病。脑梗死的发病率占全部脑血管疾病的60%到80%，发病率为110/10万临床常见的类型有脑血栓形成，腔隙性脑梗死和脑栓塞。饶川燕（护师）,脑血栓形成的病因,1动脉粥样硬化 临床上最常见的原因，常伴有高血压。高血脂，糖尿病可加速动脉硬化。在动脉血管壁内出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎 脑动脉炎症性改变多使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓 3先天性血管畸形，如动脉狭窄，肿瘤 4血液的高凝状态 细胞增多症等易发生血栓 5颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞 孙虹（主管护师）,脑栓塞的病因,是血流带进颅内的固体，液体或气体栓子将某血管堵塞 主要为心源性与非心源性两类1心源性 急性或亚急性心内膜炎，多发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随循环进入颅内发生脑栓塞。如风湿性心脏病，心肌梗塞，先天性心脏病，心脏肿瘤，心脏手术等都易造成栓子脱落，尤其是出现房颤时更容易将栓子脱落，造成脑栓塞。2非心源性 空气栓塞，长骨骨折时的脂肪栓塞，肺静脉栓塞，脑静脉栓塞，癌性栓塞寄生虫虫卵，颈动脉或主动脉的附壁血栓脱落颈动脉损伤，异物吸入颈动脉都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源张艳梅（主管护师）,腔隙性脑梗死,是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管发生病变，导致管腔闭塞，形成小的改善灶。占脑梗死的20%到30%。常见部位内囊，丘脑，脑桥等。病因：高血压，动脉硬化，糖尿病，栓子。一般症状有头晕，肢体麻木，眩晕，记忆力减退，反应迟钝，抽搐，痴呆，无意识障碍，精神症状少见。发生闭塞血管较小，如穿支动脉，限于其较小的供血区，病灶较小，所以一般危害较小徐丽霞（主管护师）,脑梗死,脑梗死,腔隙 性脑梗死,死,临床表现,.好发于中年以后，多见于50-60岁以上患有动脉硬化，糖尿病,高血压,冠心病者2.多数在安静或静止状态下发病，不少在睡眠中发生。3.多数逐渐起病，病情进展慢4.多数无颅内高压表现，如头痛，呕吐，脉搏减慢等5.发病时有短暂的脑缺血发作病史或某些前驱症状，如头晕，头痛等,出院指导,1）用药指导：遵医嘱用药， 2）饮食指导：食用低盐低脂高蛋白高纤维食物，多食蔬菜水果3）戒烟限酒4）控制好高血压，不要停用降压药 5）坚持肢体功能锻炼及语言训练6）定期复诊,肌力分级,0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能抬起3级 肢体抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级 肢体能做抗阻力动作，但未达到正常5级 正常肌力,失