传染病17败血症课件

败血症Septicemia 南方医科大学南方医院感染内科刘莉Liuli fimmu 1 白求恩被划破的手指发炎 而且肿得很厉害 几天后 他开始高热 寒战 整个手臂都红肿了 尽管中央投入了巨大的人力和物力进行抢救 但白求恩病情仍日渐恶化 出现昏迷 1939年11月12日清晨 他抬起头 说出最后几句话 努力吧 向着伟大的路 开辟前面的事业 2 败血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征 是一种严重的全身性血流感染 病程中常有炎症介质激活与释放 引起高热 寒战 心动过速 呼吸急促 皮疹 神志改变等一系列临床症状 重者可致休克 弥漫性血管内凝血 DIC 和多器官功能衰竭 一 概述 3 几个重要概念 全身炎症反应综合征 SIRS 毒血症菌血症败血症脓毒血症 临床上符合以下2条或2条以上者 T 38 或 36 心率 90次 分 呼吸 20次 分或PCO2 32mmHg WBC计数 12 109 L或 0 4 109 L 或未成熟细胞 10 全身炎症反应综合征 SIRS 5 毒血症 toxemia 大量毒素进入血液循环 刺激机体产生大量炎症介质 毒素可直接输入 也可来自在体表或体内生长繁殖的病原 菌血症 bacteremia 广义上 血液中存在活菌 不论数量 繁殖 产生毒素及致病状态如何 狭义上 细菌在血液中短暂出现 但无毒血症状 6 败血症 septicemia 是指病原菌侵入血液循环 并在血液中生长繁殖 引起毒血症状的急性全身性感染 一般以急性起病 寒战高热 白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现 脓毒血症 sepsis 为败血症的情形之一 强调化脓性病灶的出现 7 TRAUMA BURNS PANCREATITIS SEPSIS SIRS INFECTION SEPSIS BACTEREMIA RelationshipBetweenSepsisandSIRS 8 9 二 病原学 Thepathogensofinfectionarebacteria viruses rickettsiaeandfungi HIV 10 败血症常见致病菌 1 革兰阳性球菌 1 葡萄球菌 金葡菌 最常见的致病菌表葡菌 常见致病菌之一 2 链球菌 肺炎链球菌溶血性链球菌 3 肠球菌 占院内感染败血症的10 11 败血症常见致病菌 2 革兰阴性细菌 大肠埃希菌 最常见致病菌 铜绿假单胞菌 院内感染常见致病菌 肺炎杆菌 变形杆菌属 主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属 产气杆菌 其他 不动杆菌 产碱杆菌 沙雷杆菌属 12 败血症常见致病菌 3 厌氧菌 脆弱类杆菌 最常见 梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌 13 败血症常见致病菌 4 真菌 1 白色念珠菌 最常见 2 毛霉菌 3 曲霉菌 14 病原学 一个概念复数菌败血症是指临床上同一血培养标本或72小时内从同一病人不同血培养标本检测到2个或2个以上致病菌 15 致病菌的变迁革兰阳性球菌有所下降 革兰阴性菌逐年上升 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主导地位 厌氧菌 真菌败血症的发生率逐渐增多 复数菌 耐药菌 条件致病菌败血症的发生率逐渐增多 16 三 发病机制 与细菌数量 毒力 人体的免疫防御功能有关 17 1病原菌的致病力细菌毒力和数量 金葡菌 酶 外毒素肺炎链球菌 荚膜 毒素 酶革兰阴性杆菌 内毒素 细胞因子 炎症介质 18 19 小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征 德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌 在三周时间内 已经造成2000多例感染 14人死亡 2人体防御功能 各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因 如 中性粒细胞减少 缺乏 肾上腺皮质激素 广谱抗生素 放疗 细胞毒类药物 大手术 各种导管插管 严重的原发疾病 肝硬化 糖尿病 尿毒症等 20 四 临床表现 主要临床表现 1原发感染灶2毒血症症状3皮疹4关节症状5肝脾肿大6迁徙性病灶 21 1革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 22 23 24 病例摘要 男性 40岁 颈部患 疖 红 肿 热 痛 10天后局部红肿发展至手掌大 体温38 局部手术切开引流 当晚即恶寒 高热 头痛 次日体检发现病人轻度黄疸 肝脾肿大 体温39 5 WBC计数21 0 109 L 2厌氧菌败血症的临床特点其临床表现具有以下特点 高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成 其分泌物有特殊腐臭气味 可引起较严重的溶血性贫血 并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高 25 3真菌性败血症的临床特点 多为院内感染 常发生于有严重的基础疾病 免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素 广谱抗生素 化疗等的患者 大多发生在严重疾病的后期 病情进展缓慢 其毒血症状轻 往往被原发病掩盖 因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能 26 五 实验室检查 纸片法药敏试验 试管稀释法 27 实验室检查 1 1血常规白细胞总数增多 一般在10 30 109 L 中性升高 严重者可出现核左移及中毒颗粒 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血症白细胞可正常或降低 但中性增高 28 实验室检查 2 2病原学检查 确诊依据血培养 最重要骨髓培养 阳性率较血培养高厌氧菌败血症作厌氧培养真菌败血症作真菌培养L 型细菌败血症作高渗盐水培养 29 实验室检查 3 3内毒素检测 鲎溶解物试验 检测革兰阴性杆菌的内毒素 有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断 但不能鉴别为何种病原菌 30 七 诊断 THEEARLIEST THEBETTER 31 疑诊 急性发热 白细胞及中性粒细胞明显增高 而无局限于某一系统的急性感染 某一局灶感染经有效治疗后病情加重 如出现皮疹 关节炎 肝脾肿大 迁徙性脓肿等 则败血症的临床诊断成立 确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌 32 原发病灶 临床感染中毒症状 血培养骨髓培养皮肤感染急性发热 寒战外伤史皮疹肠道感染关节炎尿路感染肝脾肿大阳性胆道感染迁徙性病灶肺部感染白细胞 中性粒细胞增多临床诊断确诊 33 临床诊断 符合SIRS的诊断标准 并排除引起SIRS的其他原因 伴有皮疹 关节炎 肝脾肿大 迁徙性病灶 可作出临床诊断 明确诊断 血培养2次或骨髓培养有阳性结果 且为相同病原菌时即可确诊 34 八 鉴别诊断 35 鉴别诊断 1 1变应性亚败血症无明显毒血症症状 且可有缓解期皮疹短暂且反复出现血培养阴性抗生素治疗无效 肾上腺皮质激素及消炎痛有效 36 鉴别诊断 2 2伤寒起病缓 无寒战 有相对缓脉 玫瑰疹中性粒细胞常减少在外就餐史确诊有赖于分离出病原菌 37 鉴别诊断 3 3粟粒性肺结核有结核病史或有与结核病患者密切接触史发热不规则常伴盗汗X线摄片肺部有粟粒状阴影抗痨治疗有效 38 鉴别诊断 4 4恶性组织细胞病 恶组 本病病情进展较快有明显贫血 出血血片及或骨髓片可找到异常组织细胞抗生素治疗无效 39 发热性疾病总体分类 40 1 高热伴寒战2 高热伴WBC3 高热伴WBC疟疾流行性脑脊髓膜炎伤寒急性肾盂肾炎流行性乙型脑炎 型肺结核化脓性胆管炎钩端螺旋体病恶性组织细胞病大叶性肺炎流行性出血热成人Still 病 41 九 治疗 一 病原学治疗 二 综合治疗 42 病原学治疗抗生素应用原则 经验治疗 以后根据药敏结果调整用药 联合治疗 以增加抗菌活性 静脉给药 剂量要足够 应选用杀菌剂 疗程要足 疗程至少2周 应用至体温正常及症状消失后7 10天 43 病原学治疗 1 1葡萄球菌败血症 首选 苯唑西林 新青 丁胺卡那氯唑西林 新青 利福平头孢唑啉 先锋 甲氧西林耐药金葡菌 甲氧西林耐药表葡菌 MRSA MRSE 可选 去甲万古霉素万古霉素 44 病原学治疗 2 2链球菌败血症A组链球菌败血症 青霉素 第一代头孢 红霉素B组链球菌败血症 上述抗生素加用氨基糖苷类肺炎链球菌 首选青霉素 可选第一代头孢 红霉素肠球菌 首选青霉素或氨苄西林 氨基糖苷类也可用万古霉素 去甲万古霉素 泰能 45 病原学治疗 3 3革兰阴性菌败血症 首选 第2 3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌 头孢他啶 头孢哌酮 氨基糖苷类 46 病原学治疗 4 4厌氧菌败血症改变厌氧环境 清除病灶 切开引流 甲硝唑 替硝唑 氯霉素 克林霉素 头孢西丁 泰能等 47 病原学治疗 5 5真菌败血症两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 5 氟胞嘧啶 48 综合治疗 1 1去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因2治疗原发性或迁徙性化脓性病灶3胸腺激素4丙种球蛋白静注提高体液免疫5激素治疗中毒性脑病 心肌炎等 49 综合治疗 2 6高压氧仓治疗厌氧菌败血症7加强支持治疗8抗内毒素单克隆抗体9抗TNF 单克隆抗体 50 Evidence BasedSepsisGuidelines 51 ProtocolforEarlyGoal DirectedTherapy 52 Aclinician armedwiththeSepticemiabundles a