成熟性畸胎瘤课件

成熟性畸胎瘤 一 简单介绍 1 成熟性畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤 约占全部卵巢肿瘤的15 20 它来源于生殖细胞 2 本病可发生于任何年龄 但大多数见于生育年龄 多为单侧 双侧者约占10 20 畸胎瘤的切面多为单房 囊壁可见小丘样隆起向腔内突出 称为头节 头节的上皮容易恶变 形成鳞状细胞癌 肿瘤可以含有外中内胚层组织 偶尔可见单一胚层分化 叫做高度特异性畸胎瘤比如 卵巢甲状腺肿 分泌甲状腺激素 甚至甲亢 成熟的畸胎瘤的恶变多发生在绝经期妇女 几率大约是3 1 1 B超检查卵巢成熟畸胎瘤有特征性图像 肿物边缘清楚 囊壁较厚 囊内斑性暗区里有强光团或脂液分层或散在强光点 CT对含脂肪成份的肿物诊断准确率更高 但是一般不用 我们一般现在进一步确诊使用腹腔镜手术 加术后病检 成熟性畸胎瘤虽属良性肿瘤 但可发生扭转而致破裂及感染 有报道成熟性畸胎瘤感染常发生于扭转之后 其发生率 1 由于其内容物为粘厚之油脂 毛发 破裂后引起化学性腹膜炎 继而感染化脓产生致密的粘连 并可向膀胱 偶尔可使直肠 结肠或回肠破溃 其后果则十分严重 肿瘤扭转是畸胎瘤的主要的并发症之一 在 上查到中国的龚晓名等对畸胎瘤的 例病例的回顾性研究 卵巢畸胎瘤发生扭转的平均大小是 同时随着畸胎瘤的增大 扭转的几率越来越大 具体为 当畸胎瘤的直径 扭转的几率 但是直径 扭转的几率 成熟畸胎瘤的治疗 腹腔镜手术治疗具有创伤小 术后疼痛轻 腹壁疤痕小 恢复快 出血少 术后粘连少 住院时间短等优点 腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗已被广泛应用 单侧的卵巢畸胎瘤的年轻患者 一般行单侧囊肿剥除术 畸胎瘤为双侧 患者年轻要求生育者 应行双侧卵巢肿瘤摘除术 以最大限度保留卵巢功能 但应注意有时卵巢中可同时存在多个畸胎瘤 术中应一一切除 凡年龄在45岁以下而无生育要求者双侧都有畸胎瘤的患者 一般选择肿瘤较小的一侧做摘除术 另侧卵巢全部切除 45岁以上患者 卵巢功能已逐渐衰退 且恶变率较高 恶变率大约在 故以行全子宫及双侧附件切除术为宜 成熟型畸胎瘤继发恶变者 应行全子宫及双侧附件切除术 腹腔内有转移者还应尽量切除转移灶及大网膜 术后辅以化疗 但对年轻而有生育要求的患者 如肿瘤薄膜完整且无粘连 恶变仅限于局部鳞状上皮 仍可考虑行患侧附件切除术 术后密切随访 当手术治疗时 对年轻患者保留卵巢的同时应避免将潜伏在卵巢内的小病灶遗留 术时即使肉眼观察为良性囊性畸胎瘤 仍需常规送病理检查以免漏诊恶变 畸胎瘤取病检 1 现在主要的建议有 1 凡畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时 一般不主张常规切开探查 2 如健侧卵巢略大而有囊变时 术中可用细针穿刺 只有当囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合时 方有必要行囊中摘除 但是现在也存在不同意见 1 一些作者主张手术时将对侧卵巢切开探查 因潜伏在卵巢内的小病灶从卵巢表面肉眼很难识别 切开后方可发现 但也有些作者认为应尽量避免切开卵巢 因为可能引起粘连或形成包含囊肿 医学理论与实践 杂志上刘金平在中保守治疗164例切开对侧卵巢 发现19例小型成熟性畸胎瘤病灶 直径仅数毫米 肉眼可辨认 并经病理检查证实 对卵巢切开者术后随访 1 20年 68例 未有不良反应 因此认为成熟性畸胎瘤术中切开探查对侧卵巢是有重要价值 同时查到被 2008年12月收录的一篇回顾性文章中提到 治疗单侧畸胎瘤中601例均切开对侧卵巢 其中459例对侧卵巢大小基本正常 其中只有一例0 22 病检确诊为畸胎瘤 对侧卵巢大小基本正常时 一般不主张常规切开探查 卵巢成熟畸胎瘤剥除 较高的破溃率 中国误诊学杂志2009年1月第1期王向红 张占薪的文章中 腹腔镜组88例中有46例破裂 破裂率为52 3 开腹组74例中有14例破裂 破裂率为18 9 差异有统计学意义 P 0 01 腹腔镜组破裂率大于开腹组 肿物破裂率与肿物大小有关 直径 8cm高于直径 8cm 差异有统计学意义 P 0 01 为减少术中破溃导致腹腔感染的机会 有几种手术建议 高树生等介绍 先穿刺囊肿 注入热生理盐水并吸出囊液 剥离囊肿置入乳胶手套内再经穿刺孔取出 杨清等建议先穿刺吸出囊液 将缩小的囊肿牵引出体外 剥除囊肿 姚书忠等则主张在腹腔的标本袋内剪开已剥离的囊肿 吸除囊液 取出有形成分 再取出标本袋 我们医院是将已剥离的囊肿置入标本袋 把标本袋边缘经穿刺孔牵出腹腔外 在袋内剪开囊肿 吸除脂肪 再取出有形成分 剥离过程中肿瘤破裂 即放人吸管 吸净内容物 反复冲洗干净 再继续剥出囊壁 剩余卵巢创面单极或双极电凝止血 不需缝合 并在手术结束前 用生理盐水反复冲洗盆腔 并改变体位 即头高足低位 效果更好 有报导因腹腔污染严重而中转开腹者 或清洗不彻底术后出现上腹剧烈疼痛 经对症处理后均缓解 对于畸胎瘤瘤体壁薄者难免术中瘤体破裂 此时应尽可能避免液体流向腹腔 使囊内液体局限于盆腔内吸净 再以生理盐水反复冲洗盆腔 有文献报道 囊内容物的溢出经腹腔镜下反复冲洗后 并不导致并发症的发生 瘤体较大者增加了瘤体破裂的可能性 因此 瘤体较大者最好选择开腹手术 小结 腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤手术治疗 畸胎瘤为单侧而对侧卵巢大小基本正常时 一般不主张常规切开探查 如健侧卵巢略大而有囊变时 术中可用细针穿刺 囊液呈油脂状而不能与生理盐水混合