肾病综合征.ppt

肾病综合征 的诊疗和治疗 肾病综合征的诊断标准 1 大量蛋白尿尿蛋白 3 5g d2 低白蛋白血症血浆白蛋白 30g L3 水肿4 高脂血症1与2必备 具备3条可诊断 病因 原发性肾病综合征继发性肾病综合征1 感染乙肝病毒相关性肾炎2 药物中毒 过敏3 肿瘤肺癌 结肠癌 胃癌 多发性骨髓瘤4 系统性疾病SLE 过敏性紫癜 血管炎 淀粉样变5 代谢性疾病糖尿病6 遗传性疾病Alport s综合征 病理生理 一 一 大量蛋白尿1 肾小球滤过屏障 尤其电荷屏障受损时 肾小球滤过膜通透性 血浆蛋白大量漏出2 血浆蛋白大量漏出近曲肾小管回吸收量 大量蛋白尿 病理生理 二 二 血浆蛋白减少1 低白蛋白血症尿蛋白丢失 肝脏代偿合成2 其它蛋白减少球蛋白抗凝和纤溶因子金属结合蛋白药物结合蛋白内分泌结合蛋白 病理生理 三 三 水肿1 低白蛋白血症 血浆胶体渗透压 2 肾脏本身钠水潴留 四 高脂血症肝合成脂蛋白 高脂血症脂蛋白分解 原发性肾病综合征常见病理类型 1 微小病变肾病2 系膜增生性肾小球肾炎3 膜增生性肾小球肾炎4 膜性肾病5 局灶性节段性肾小球硬化症 临床表现 一 一 原发病表现二 循环障碍低血压心率快尿量 三 代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱低血钾 低血钠及低血钙代谢异常高血脂 临床表现 二 四 合并症表现1 感染 原因营养不良免疫功能紊乱激素治疗 部位呼吸道 消化道 泌尿道 生殖道及皮肤 临床表现 三 2 血栓及栓塞并发症原因高凝因素 高粘因素判断指标ALB 20g L常见病理类型膜性肾病 膜增生性肾炎常见部位肾静脉 下肢血管 肺血管及下腔静脉 临床表现 四 3 急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭较重的肾脏病理类型双侧肾静脉主干大血栓形成合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎特发性急性肾功能衰竭4 蛋白质及脂肪代谢紊乱 引起NS的肾小球疾病临床病理联系 诊断思路 1 是否肾病综合征2 是原发性 还是继发性 据以下特点除外继发性 SLE 乙肝病毒相关性肾炎年龄特点性别特点临床表现特点病理特点3 做肾活检明确肾脏病理类型 肾病综合征诊断要求 病因诊断 临床诊断 病理诊断 肾功能诊断 治疗 目的以阴转或减少尿蛋白提高血浆白蛋白水平 治疗 一 一般治疗1 休息 足够运动 中等速度2 3miles hx100min week 2 饮食治疗 低盐 蛋白质 1 0g kg d 可食大豆蛋白 富含异黄酮 抗氧自由基 L 精氨酸 NO供体 renoprotective 低脂 热量30 35Kcal kg d 一般治疗 3 限制水入量 2L d4 减肥 FSGS5 对于某些病人可限制蛋白质入量 0 7g kd d 可使蛋白尿降低50 6 戒烟 对症治疗 一 1 利尿消肿目标 体重下降0 5 1 0kg d方法 利尿剂保钾 可优先选用安体舒通 与排钾利尿剂并用 但应注意血电解质 尿量和体重的变化 渗透性利尿剂不含钠的低右或706代血浆 250 500ml 次 2 3次 周注意当尿量 400ml d时禁用低右 对症治疗 二 提高血浆胶体渗透压 血浆或白蛋白不要过多过频地输注血浆或者白蛋白原因在24 48小时之内将从尿中丢失暂时升高血浆白蛋白水平 抑制肝脏代偿合成蛋白能力 影响肾病综合征恢复 对症治疗 三 蛋白质超负荷肾病 表现不同程度的肾功能损害传播疾病乙肝 AIDS 静脉点滴多巴胺 0 5 3ug kg min 对症治疗 四 2 积极控制高血压血压控制目标尿蛋白 1g d BP 125 75mmHg尿蛋白在0 2 1 0g d BP 130 80mmHg3 减少尿蛋白ACEI或AII受体拮抗剂 ACEI在肾病中的应用 一 一 作用机理降系统高压 以降低肾小球内压改善GBM通透性 减少尿蛋白延缓肾功能衰竭 降低肾小球内压 抑制炎症 AII Ms AII PDGF Ms AII TGF Ms 抗纤维化缓激肽 纤维化 PAI I plasmin 胶质蛋白 纤维化 ACEI类药物在肾病中的应用 二 二 选药原则肾组织亲和力高 抑制局部RAS强代谢产物经双通道排泄 ACEI药物比较 药物开普通伊那普利洛丁新蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率25 30 50 60 96 97 98 97 56 口服吸收率60 75 55 75 37 36 50 60 肾脏排泄率95 60 80 90 50 50 60 60 最大剂量150mgtid40mg d40mg d40mg d80mg d20mg d组织亲和力高高高 ACEI类药物在肾病中的应用 三 三 用药注意事项1 从小量开始 逐渐加量2 肾功能不全时注意防治高血钾限钾 利尿 补碱警惕药物在体内蓄积服用ACEI后可有Scr升高 Scr升高幅度50 或 133umol L 1 5mg dl 3 Scr 354umol L 4mg dl 时适用 肾病综合征的主要治疗 糖皮质激素的应用 一 一 机理抑制免疫抑制炎症抑制醛固酮和ADH分泌二 用法始足量强的松40 60mg d或1mg kg d 晨顿服减量慢维持长 糖皮质激素的应用 二 三 治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型四 难治性肾病综合征 糖皮质激素的应用 三 五 禁忌症1 感染及活动性肺结核2 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3 糖尿病4 中重度高血压5 股骨头坏死或骨质疏松6 精神病7 妊娠期 特别是初期 及产褥期 糖皮质激素的应用 四 六 副作用 易忽视精神方面副作用1 类肾上腺皮质功能亢进症2 感染3 消化性溃疡4 高血压5 类固醇性糖尿病6 水钠潴留7 骨质疏松8 股骨头坏死9 低钾血症10 类固醇性肌病11 伤口不愈合12 精神异常13 血液改变14 白内障 难治性肾病综合征的原因 病 症 药 人一 病理类型不好如MPGN二 存在合并症如感染 血栓 甲低三 治疗不正规四 受体不敏感或存在激素吸收障碍 甲基强的松龙冲击疗法 适应症急进性肾炎 RPGN 尤在细胞新月体期狼疮危象重症活动性小血管炎难治性肾病综合征 甲基强的松龙冲击疗法 剂量及疗程 MP500 1000mg 次 3次为一疗程 间隔7 10天左右 可根据病情使用共1 3个疗程 冲击治疗间期及结束后予强的松50 60mg d口服维持方法MP 250 500ml葡萄糖静脉点滴 时间1 2小时 甲基强的松龙冲击疗法 副作用感染细菌 包括结核菌 病毒 霉菌水钠潴留高血压应激性溃疡类固醇性糖尿病高分解代谢 细胞毒类药物的应用 一 常用种类环磷酰胺 CTX 氮芥苯丁酸氮芥 瘤可宁 硫唑嘌呤骁悉 二 适应症难治性肾病综合征有激素治疗禁忌症者MN FSGS 环磷酰胺的用法与副作用 1 用法口服50mgBid 50mgtid 或2mg kg d IV200mg 次 qod 总量6 8g2 副作用 胃肠道反应 骨髓抑制 肝功能损害 出血性膀胱炎 脱发 性腺抑制 环磷酰胺冲击疗法 适应症活动性狼疮性肾炎难治性肾病综合征原发性小血管炎难治性间质性肾炎 环磷酰胺冲击疗法 方法0 6 1 0g 次 或0 75g m2体表面积 次 5 葡萄糖200ml 500ml静滴每月一次 连续用6次以后每3月一次总疗程2年 氮芥的用法与副作用 一 用法静脉使用 从1mg d开始 隔日增加1mg至5mg d以后5mg d BIW总量80 110mg 1 5 2 0mg kg 二 副作用 胃肠道反应 静脉炎 骨髓抑制 肝功能损害 环孢酶素A CyclosporineA 在肾病治疗中的应用 CyclosporineA 一 一 适应症肾移植难治性肾病综合征SLE顿挫其活动 CyclosporineA 二 二 用法5mg kg dx3个月以后逐渐减量 总疗程9个月与激素同时使用三 注意事项需监测血药浓度 使其维持在100 200ng ml 谷值 使用油剂时 要滴入牛奶或果汁中服用 CyclosporineA 三 四 副作用1 肾毒性急性ARFCysA PGE2 入球A收缩 肾小球灌注 GFR 慢性CRF 肾间质纤维化Ccr 50 或Scr 30 时停药 CyclosporineA 四 2 肝毒性 停药 保肝3 高尿酸血症4 高血压5 其他形多毛症 齿龈增生 高血钾 低血镁 CyclosporineA 五 五 禁忌症难以控制的高血压肾功能不全肝功能不全3个月内使用过其他细胞毒类药物肿瘤AIDS CyclosporineA 六 六 疗效评价治疗肾病综合征有一定疗效 但疗效有限减 停药易复发该药副作用大价格昂贵作为二线用药 骁悉 Cellcept 在原发性肾小球疾病中的应用 Cellcept 用法 1 0 2 0g dx3月 逐渐减量 总疗程6 8月副作用小 胃肠道 贫血问题 临床研究时间短 非对照 双盲性研究 对本药的治疗前景仍有待于进一步评价 其它治疗 中药治疗黄芪 当归雷公藤多甙辩证施治 肾病综合征的个体化治疗 MCD和轻MsPGN 力争完全缓解初治 单用激素 量可偏小复发 难治 激素 细胞毒药物 微小病变肾病治疗流程图 MCD 强的松60mg m2 dx4 6w 缓解 不缓解 强的松40mg m2 dqodx4 6w 激素抵抗 无复发 复发 CTXorCysA Pred 治愈 对MCD复发病例治疗流程图 MCD复发 强的松60mg m2 d 尿蛋白阴转x3天 40mgqodx4w 频繁复发 激素依赖 CTX或瘤可宁或左旋咪唑 CTX或CysA FSGS的治疗 FSGS 近年新认识 积极治疗 延长激素治疗时间 仍有约70 可获临床缓解若肾功能正常 应激素 细胞毒药物大量激素可延长至半年 膜性肾病的治疗 国外对IMGN的治疗流程图 IMGN尿蛋白定量 肾功能尿蛋白8g d RFT正常 RFT正常 RFT异常随访 ACEI随访6月 ACEI随访6月 ACEIBP 130 80BP 130 80BP 130 80尿蛋白 4g d尿蛋白 8g d意大利方案或CysA 对IMGN治疗的建议 IMGN 尿蛋白定量 RFT 病理 尿蛋白 3 5g d RFT正常 尿蛋白3 5 6g d RFT正常 尿蛋白 6g d RFT异常 Scr 4mg dl Scr 4mg dl或IV期 随访 ACEI 随访6月 ACEI 无好转 Pred CTX CysA Pred CTX CysA 对症 膜性肾病 激素 细胞毒药物不能一味追求消除尿蛋白足量治疗三个月 无效则撤 用激素维持量 慢性肾炎治疗治疗中应预防血栓栓塞并发症 MPGN和重度MsPGN 肾功能不全 不用激素及细胞毒药物SLE及小血管炎除外肾功能正常时 积极正规治疗若无效 及时减 撤药 维持量激素 慢性肾炎治疗 合并症的防治 感染 口腔护理增强病人免疫力 细胞免疫胸腺肽 体液免疫血浆 丙种球蛋白中医扶正控制感染及时选有强效 广谱 敏感 无毒的抗生素控制感染 血栓栓塞并发症 高凝状态指标当ALB 20g L 提示高凝状态 应抗凝抗凝剂种类肝素 双香豆素类 华法令 有血栓栓塞时 应抗凝半年 高脂血症 一 一 应用降脂药物的指征难治性肾病综合征合并血栓栓塞膜性肾病 高脂血症 二 二 降脂药物种类1 纤维酸类药物特点降TG作用强于CHOL种类非诺贝特 fenofibrate 100mgtid 吉非罗齐 gemfi