呕吐诊断与鉴别.ppt

呕吐的诊断与鉴别 定义 呕吐 vomiting 是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致 先兆症状有恶心 干呕和流涎 呕吐时 主要排出动力来自于腹肌和膈肌 而胃处于相对被动状态 具体表现为胃底和胃食管括约肌松弛 腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压力急剧上升 幽门括约肌收缩 导致胃内容物进入食道并排出体外 发病机制 恶心呕吐由消化道和中枢两部分共同参与 它们构成完整的反射弧 延髓 呕吐中枢 1 延髓外侧网状结构2 第四脑室底部背侧的化学感受器触发带 呕吐中枢 呕吐中枢位于延髓外侧网状结构 呕吐的分类 反射性呕吐 包括消化性疾病 急 慢性胃炎 胃溃疡 胃癌 各种原因的幽门梗阻 肠梗阻 急性阑尾炎 急性胰腺炎 急性胆囊炎 十二指肠疾病 急性腹膜炎等 呼吸系统疾病 百日咳 支气管扩张 支气管刺激 循环系统疾病 急性心肌梗死 休克 心功能不全 等中枢性呕吐 脑血管病 尿毒症等神经性呕吐 神经官能症 癔症前庭障碍性呕吐 迷路炎 梅尼埃病 运动病急性中毒 食物中毒 药物中毒 金属中毒等 一 周围性呕吐 由神经反射引起 刺激来自周围组织器官 传入呕吐中枢所致 呕吐中枢受刺激引起 由于颅内病变直接压迫或药物 毒物刺激延髓呕吐中枢 使之兴奋性增高所致 二 中枢性呕吐 常见病因 中枢性呕吐常见病因 Mallory Weiss撕裂 食管贲门线形撕裂 低血容量 Boerhaave综合征 食管破裂 误吸 代谢性碱中毒 低血钾 临床特点 呕吐临床特点 伴随症状 呕吐伴发热者 须注意急性感染性疾病 呕吐伴有不洁饮食或同食者集体发病者 应考虑食物或药物中毒 呕吐伴胸痛 常见于急性心肌梗死或急性肺梗死等 呕吐伴有腹痛者 常见于腹腔脏器炎症 梗阻和破裂 腹痛于呕吐后暂时缓解者 提示消化性溃疡 急性胃炎及胃肠道梗阻性疾病 呕吐后腹痛不能缓解者 常见于胆道疾患 泌尿系疾患 急性胰腺炎等 呕吐伴头痛除考虑颅内高压的疾患外还应考虑偏头痛 鼻炎 青光眼及屈光不正等疾病 呕吐伴眩晕 应考虑前庭 迷路疾病 基底椎动脉供血不足 小脑后下动脉供血不足以及某些药物 氨基甙类抗生素 引起的脑神经损伤 临床表现 恶心与呕吐 临床表现 恶心与呕吐 临床表现 恶心与呕吐 临床表现 恶心与呕吐 临床表现 呕吐的特点 霍乱 副霍乱的呕吐物为米泔水样 有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味 十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液 小肠低位梗阻 麻痹性肠梗阻 呕吐物带有粪臭味 幽门梗阻时 呕吐常发生在餐后较久或数餐后 呕吐物的特征 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色 急诊科须重点注意的呕吐病因 呕吐患者的体检要点 呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐 NVP 胃肠炎消化性溃疡胆道疾病心肌梗死糖尿病酮症酸中毒胰腺炎肠梗阻 临床治疗 治疗 由于引起恶心 呕吐的疾病很多 恶心 呕吐仅是疾病的症状之一 因此 在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情 只有在明确了导致呕吐的病因之后 在积极治疗病因的基础上 才能行必要的对症治疗 呕吐的治疗 快速评估和处理首先评估患者的血流动力学状态是否稳定 及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症初始治疗包括建立静脉通路 对容量不足者进行液体复苏病因治疗 是治疗的根本对症治疗 病因治疗 胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐 应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂如果呕吐是由胃肠道痉挛所致则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物 恶心 呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状 常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现 随着护肝治疗及适当的休息之后 恶心与呕吐可逐渐消失 呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状 只有当胆道梗阻或炎症消除之后呕吐才会停止 急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状 只有随着采用胃肠减压 减少胰液与胰酶的分泌等措施之后呕吐才会逐步缓解或终止 中枢神经系统病变 包括各种原因所致的脑炎脑膜炎 脑肿瘤 脑寄生虫病 脑血管病及颅脑外伤等病变 均可引起颅内压力增高而导致恶心呕吐 治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压 减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后 不仅可改善呕吐的症状 更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用 神经精神因素所致的呕吐 对此类原因所致的呕吐心理治疗是关键 首先应消除患者的精神心理障碍 其次可配合药物治疗 常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗 禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药 对症治疗 止吐药物 止吐药能够阻断不同的神经通路 在呕吐发生过程的不同点发挥他们的作用 或者协同其他药物发挥作用 当止吐药达到一定浓度时 每一种药物都能阻断一种受体的大部分 而呕吐的最终的共同通道还没有发现 因此 没有任何单一的止吐药能够在化疗引起的各阶段呕吐中提供完全的保护作用 止吐药物分类 促进胃动力药 胃复安 副作用 椎体外系副作用 但很少发生 吗丁啉 西沙必利 苯二氮卓类药物 代表药物 劳拉西泮 口服 舌下含服或静脉注射 0 5 2mg 次 Q4 6h 副作用 大剂量或肠外给药时 可能发生呼吸抑制及低血压 突然停药可能发生惊厥等严重症状 应逐渐停药 皮质激素 地塞米松 能非特异性地减轻恶心 呕吐 止吐药物分类 5 HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 恩丹西酮 格拉司琼 多拉司琼 帕洛诺司琼 神经激肽 1 NK 1 受体拮抗剂 阿瑞砒坦 选择性阻止中枢神经系统内的P物质和NK 1受体结合而起到止吐作用 用于中高度化疗引起的恶心 呕吐 呕吐患者的生活治疗 给予患者一个平静而安心的环境 保持空气新鲜与流动 转移患者的注意力 如聊天 听音乐 看喜爱的电视节目 远离食物的气味或令人感觉不适的味道 避免让患者看见或闻到会令他恶心的东西建议少量多餐 每日5 6次 避免在化疗前后1小时内吃东西 呕吐患者的生活治疗 吃些冷食或相当室温的食品 以减少其气味或味道的刺激 清淡的饮食可缓解恶心的感觉避免吃过甜 过咸 油腻辛辣食品或气味浓烈的食品 避免不必要的刺激或激动 可能的话可以减量或停止使用引起呕吐的药物 在一天中最不易恶心的时间多进食 多在清晨 进食前和进食后尽量少饮水 餐后勿立即躺下 以防食物反流 少食用含色胺酸丰富的食