巨大胎儿肩难产1例教训.doc

巨大胎儿肩难产1例教训【关键词】 巨大儿;肩难产;新生儿损伤【关键词】 巨大儿;肩难产;新生儿损伤 肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规手法不能娩出。我院2000年1月2005年1月收治产妇中共发生肩难产8例，其中1例造成新生儿严重并发症，现分析如下。1 临床资料 患者，27岁，孕41 +5 周，因阴道出血入院。B超示羊水指数170mm，胎头双顶径9.5cm;产科检查:宫高37cm，腹围103cm。先露头，已入盆。胎膜已破，估计胎儿体重3800g。胎方位LOA位，胎心率142次.min。入院诊断:孕2产0宫内孕41 +5 周，胎膜早破。入院4h后于15:00自然临产，次晨3:00宫口开7cm，先露下降缓慢，出现继发性宫缩乏力，予催产素2.5U，静脉滴注，5:00宫口全开。6:50查先露棘下3cm。会阴切+胎吸下娩出胎头。胎肩娩出困难，依次使用屈大腿、压前肩+旋肩法，11min娩出一男婴，重4200g，阿普加评分:1min评分3分，经抢救5min评分8分，右肩软瘫。诊断:右臂丛神经损伤，右锁骨骨折，致终身残疾。 2 讨论 本例产前误诊为正常体重儿，因而决定阴道分娩。当胎头娩出困难时，始考虑巨大儿，但为时已晚，最终导致新生儿严重并发症。 2.1 产前评估巨大儿 肩难产多为巨大儿，其肩围及胸围均比头围大，致使胎头娩出后前肩嵌顿在耻骨联合上方造成肩难产。本例产前估计胎儿体重与实际体重相差甚远，仅根据宫高、腹围、双顶径粗略估计是不准确的。对有巨大儿分娩史、糖尿病史、过期产、肥胖、经产妇、身体高大的人应考虑巨大儿的可能。 2.2 产程中正确识别可能导致肩难产的发生因素 产程异常是肩难产的警示信号。国内外许多文献报道有产程停滞、延长者，或第二产程延长、继发性宫缩无力更值得注意。Salk指出1 胎儿体重4000g，肩难产发生率为10%，而伴第二产程1h者增至35%。建议把巨大儿伴第二产程延长作为肩 难产的预诊依据。必要时进行阴道检查，包括骨盆情况、先 露高低、胎头位置和产瘤大小，重新做各种数据测定，估计胎儿体重，必要时剖宫结束分娩。 2.3 肩难产的正确处理方法 肩难产发生后需要助产者正确快速地处理，要熟悉各种处理方法，同时做好新生儿急救复苏准备。笔者在实践中概括为:早识别，大切口;屈大腿，压前肩加旋肩法;先牵出后臂娩出后肩法。 2.3.1 屈大腿，压前肩加旋肩法 先做阴道检查确定胎肩方向，嘱产妇双腿极度屈曲，双手抱膝贴近腹部，减小骨盆倾斜度，助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下方加压。若胎儿左肩嵌顿于耻骨联合上方，助产者将右手伸入阴道，用示指顺着胎儿面部、额下、颈前方伸入置于胎儿左肩向母体骨盆的右方轻轻推转使胎儿双肩符合母体骨盆的左斜径，依此以右枕后位机制娩出前肩、后肩及胎体。反之，操作方向相反。注意勿转动胎儿颈部和头部以免损伤臂丛神经。 2.3.2 先牵出后臂娩出后肩法 手顺骶骨伸入阴道，胎背在母体右侧用右手，反之用左手，将示、中二指放入胎儿右肘窝，手指压右肘窝，使胎儿屈肘，然后握住胎手，沿胸将手和前臂牵出阴道而娩出后肩。此方法虽然操作复杂，但新生儿并发症发生率较其他助产方法少2 。 2.4 臂丛神经损伤的原因 由于娩出困难而采用强力压前肩法，使胎儿头颈部尽力向对侧肩方牵拉，这样使臂丛上干处于紧张状态而致损伤。另外，胎头外旋转时，误将胎头转向对侧使胎头和胎肩向相反方向分离，拉宽了胎儿第一肋骨与喙突间的距离致臂丛神经麻痹。 肩难产是难以预知的，目前仍然被公认为世界性难题。但助产者必须充分了解胎儿肩胛旋转机制，胎儿肩胛轴能在骨盆各部位的最大径线一致旋转时，才能增加助产成功率。 参考文献 1 Sack RA.The large infant.A study of maternal，obstetric felal，and new-born characterisctcs.Am Gynecol，1969，104（2）:1